مرورهای نظاممند کاکرین نشان میدهد که کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولموناری (BPD) را در نوزادان نارس کاهش میدهد. با این حال، کورتیکواستروئیدها با افزایش خطر اختلالات رشد عصبی همراه هستند. مشخص نیست که آیا این اثرات مفید و عوارض جانبی با رژیمهای درمانی کورتیکواستروئید تغییر میکند یا نه.
بررسی تاثیرات رژیمهای مختلف درمانی کورتیکواستروئید بر مرگومیر، عوارض ریوی و پیامدهای رشد عصبی در نوزادان با وزن بسیار کم موقع تولد (VLBW).
ما استراتژیهای استاندارد جستوجوی گروه نوزادان کاکرین را به کار گرفتیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،2016، شماره 2) را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE از طریق PubMed (1966 تا 21 مارچ 2016)، Embase (1980 تا 21 مارچ 2016)، و CINAHL (1982 تا 21 مارچ 2016) را جستوجو کنیم. ما همچنین پایگاههای دادههای کارآزماییهای بالینی، مقالات کنفرانسها و فهرست مرجع مقالات بازیابی شده را برای کارآزماییهای تصادفیسازیشده جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) که دو یا چند رژیم درمانی مختلف کورتیکواستروئید سیستمیک را پس از زایمان در نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به BPD مقایسه کرده بودند، آنگونه که توسط پژوهشگران پروژه اصلی تعریف شده است. مطالعاتی که یک رژیم درمانی کورتیکواستروئید سیستمیک را با پلاسبو یا مطالعاتی که استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را بررسی کرده بودند، از مطالعه حذف شدند.
دو نویسنده بررسی بهطور مستقل واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزماییها را ارزیابی کردند و استخراج دادهها را در مورد طراحی مطالعات، ویژگیهای افراد شرکت کننده در مطالعات و نتایج مرتبط انجام دادند. ما از پژوهشگران اصلی خواستیم تا ارزیابی کنند که آیا استخراج اطلاعات ما درست بوده، و در صورت امکان، هر گونه اطلاعات مفقود شده را ارائه دهند. پیامدهای اساسی ارزیابی شده عبارت بودند از: مرگومیر در هفته 36 پس از آخرین قاعدگی (PMA) یا از زمان ترخیص از بیمارستان، BPD تعریف شده به عنوان وابستگی به اکسیژن در هفته 36 PMA، عواقب درازمدت عصبی، از جمله فلج مغزی، اندازهگیری شده با شاخص رشد روانی بیللی (MDI ؛Bayley Mental Developmental Index)، و کوری یا ضعف بینایی. پیآمدهای ثانویه عبارت بود از: مدت زمان تهویه مکانیکی و عدم امکان جداسازی از دستگاه در روزهای 3 و 7 پس از شروع درمان، درمان نجاتبخش با کورتیکواستروئیدها در زمانی خارج از زمان انجام مطالعه، و بروز پرفشاری خون، سپسیس و هیپرگلیسمی طی زمان بستری بودن. دادهها با استفاده از مرورگر بررسی 5 (RevMan 5) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. ما از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
چهارده مطالعه در این بررسی گنجانده شدند. فقط RCT هایی که دگزامتازون را بررسی کرده بودند، شناسایی شدند. هشت مطالعه با حضور مجموع 303 شرکت کننده، دوز مصرف تجمیعی مورد استفاده را بررسی کرده بودند. سه مطالعه دوزهای تجمیعی بالا با متوسط و 5 مطالعه دوزهای متوسط تجمیعی با پائین را ارزیابی کرده بودند
تجزیه و تحلیل مطالعاتی که دوز متوسط دگزامتازون را با رژیم با دوز بالا مقایسه کرده بودند؛ افزایش احتمال ابتلا به BPD (خطر نسبی معمول (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 2.22؛ تفاوت خطر معمول (RD): 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.49؛ تعداد مورد نیاز برای درمان یک پیآمد مضر اضافی (NNTH): 4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.9 تا 23.3؛ I² = %0؛ 2 مطالعه؛ 55 نوزاد) و همینطور افزایش خطر پیآمدهای عوارض رشد عصبی غیرطبیعی (RR معمول: 8.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.63 تا 42.48؛ RD: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.46؛ NNTH: 4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.2 تا 7.3؛ I² = %68؛ 2 مطالعه؛ 74 نوزاد) را در زمان استفاده از دوز متوسط تجمیعی نشان دادند. نتایج تجمیعی پیآمدهای مرگ یا BPD و مرگ یا پیآمدهای رشد عصبی غیرطبیعی نتایج مشابهی را نشان داد، اگرچه مورد اخیر فقط به حد اهمیت مرزی رسید.
تفاوتی بین پیآمدهای رژیمهای درمانی متوسط و پائین وجود نداشت.
چهار مطالعه دیگر که 762 نوزاد را ثبتنام کرده بودند، درمان زودهنگام با دگزامتازون را در مقایسه با شروع نسبتا زودرس یا با تاخیر آن بررسی کرده بودند و تفاوت عمدهای در پیامدهای اولیه نشان ندادند. دو RCT که رژیم مداوم دگزامتازون را با رژیم پالسدرمانی ارزیابی کرده بودند، افزایش خطر ترکیب مرگ یا BPD را هنگام استفاده از پالسدرمانی نشان داده بودند. در آخر، دو کارآزمایی که رژیم استاندارد دگزامتازون را با یک دوره درمان اختصاصی این دارو برای هر شرکت کننده بررسی کرده بودند، تفاوتی در پیامدهای اولیه و درازمدت رشد عصبی نشان نداده بودند.
کیفیت شواهد برای تمام مقایسههایی که در بالا مورد بحث قرار گرفتند پائین و یا بسیار پائین ارزیابی شدند، چرا که اعتبار همه مقایسهها بهخاطر سایز نمونههای کوچک از نوزادان تصادفی، ناهمگونی در جمعیت مورد مطالعه و طراحی، استفاده غیر پروتکلی از کورتیکواستروئید نجاتبخش و فقدان دادههای درازمدت رشد عصبی در اغلب مطالعات، آسیبدیده بودند.
با وجود این واقعیت که برخی مطالعات، اثرات تعدیل کننده رژیمهای درمانی را به نفع رژیمهای با دوزهای بالا کورتیکواستروئید بر میزان بروز BPD و اختلالات رشد عصبی نشان میدادند، توصیهها در مورد نوع مناسب کورتیکواستروئید، دوز مطلوب یا زمان بهینه شروع برای پیشگیری از BPD در نوزادان نارس براساس شواهد فعلی امکان پذیر نیست. یک RCT بزرگ به خوبی طراحی شده برای یافتن دوز مناسب کورتیکواستروئید سیستمیک پس از تولد مورد نیاز است.