وابستگی به اوپیوئید (OD) در سراسر جهان مشکل سلامت عمومی و بالینی روبه افزایشی است. گایدلاینهای بینالمللی درمان جایگزینی اوپیوئید (OST) را مثل متادون و بوپرنورفین (buprenorphine) به عنوان درمان خط اول برایOD پیشنهاد میکنند. یک جنبه منفی OST این است که داروهایی که استفاده میشود، ممکن است در بازار سیاه از طریق خرید و فروش سوءاستفاده شوند، و استفاده از این داروها تحریم شود. تجویز روزانه و تحت نظارت داروهایی که در OST استفاده میشوند، باعث میشود که خطر سوءاستفاده کم شود، و ممکن است مشارکت درمانی را زیاد کند و به طور بالقوه جنبه روانی-اجتماعی OST را بهبود بخشد، اما این روش هزینههای بیشتری دارد و نسبت به توزیع برای مصرف خارج از مرکز، برای بیماران محدودیت بیشتری ایجاد میکند.
هدف این مطالعه مروری نظاممند مقایسه اثربخشی OST با دوزبندی نظارت شده نسبت به توزیع دارو برای مصرف خارج از مرکز است.
برای این مطالعه مروری پایگاههای اطلاعاتی زیر را از آغاز تا تاریخ اپریل 2016 جستوجو کردیم: مرکز ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialised Register) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science. مطالعات در حال اجرا و منتشرنشده را از طریق ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛WHO International Clinical Trials Registry Platform) (http://www.who.int/ictrp/en/) جستوجو کردیم.
همه جستوجوها شامل منابع علمی غیرانگلیسی زبان نیز میشد. منابع را در مطالعات مروری نظاممند مرتبط با موضوع به صورت دستی جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT)، کارآزماییهای بالینی کنترل شده (CCT)، و مطالعات کوهورت آیندهنگر و کنترل شدهای که شامل افرادی میشود که OST (متادون، بوپرنورفین) دریافت میکنند و دوزبندی نظارت شده را با روش توزیع داروی مصرفی دور از مرکز توزیع و معمولا بدون نظارت مقایسه میکنند.
از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
6 مطالعه (4 RCT و 2 مطالعه کوهورت مشاهدهای آیندهنگر)، شامل 7999 شرکتکننده با مقایسه درمان OST نظارت شده با درمان بدون نظارت، مناسب معیارهای انتخابمان بودند. خطر سوگیری در کارآزماییها بهطور کلی متوسط بود، اما نتایجی که تصمیم داشتیم در نظر بگیریم، محدود بودند. به طور کلی، کیفیت شواهد برای همه نتایج از خیلی پائین تا پائین متغیر بود.
هیچ تفاوتی در تدوام (retention) درمان در هر دوره با دوزبندی نظارت شده در مقایسه با دوزبندی بدون نظارت (خطر نسبی (RR): 0.99، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.12؛ 716 شرکتکننده، 4 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) یا در تداوم در کوتاهترین دوره پیگیری، یعنی 3 ماه (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.05؛ 472 شرکتکننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. دادههای بیشتر طی 12 ماه از یک مطالعه مشاهدهای هیچ تفاوتی را در تداوم بین گروهها پیدا نکرد (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.14؛ 300 = n). در آخر درمان، هیچ موردی از پرهیز از اوپیوئید (گزارش مصرف مواد مخدر توسط خود شرکتکنندهها) (67% در مقابل 60%؛ 0.33 = P؛ 293 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین) و تغییر درمان (5% در مقابل 2%؛ 293 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین) وجود نداشت.
با توجه به پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوتی در رخداد عوارض جانبی در گروه تحت نظارت و گروه کنترل بدون نظارت وجود نداشت (RR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 3.86؛ 363 شرکتکننده: 2 کارآزمایی: شواهد با کیفیت خیلی پائین). دادههای مربوط به شدت وابستگی خیلی محدود بودند (244 شرکتکننده، 1 کارآزمایی) و بین 2 رویکرد هیچ تفاوتی را نشان نداد. دادههای مربوط به مرگ در 2 مطالعه گزارش شد. 1 مطالعه، 2 مرگ را در گروه تحت نظارت (شواهد با کیفیت پائین) گزارش کرد، در حالی که در مطالعه کوهورت، مرگومیر با هر علت در گروه تحت نظارت منظم پائینتر بود (نرخ خام مرگومیر: 0.60 در مقابل 0.81 به ازای 100 نفر در سال)، اگرچه بعد از اصلاح، شواهد کافی برای اینکه نشان دهد نظارت منظم محافظتکننده است یا خیر، وجود ندارد (RR مرگومیر: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 2.27).
هیچ مطالعهای علامتهای درد، اشتیاق به مواد، رفتارهای نادرست مربوط به اوپیوئید، روزهای استفاده غیرمستقیم از مواد مخدر و مصرف بیش از حد را گزارش نکرد.
استراتژیهای درمانهای خانگی به دلیل هزینههای کمتر و ایجاد مکانی با محدودیت کمتر برای بیمار، برای خدمات درمانی همیشه مورد توجه بودهاست. اما معلوم نیست که آیا ممکن است باعث افزایش خطر سواستفاده و استفاده بدون پرهیز از ماده مخدر شود یا خیر. در مورد اثرات دوزبندی تحت نظارت در مقایسه با درمان بدون نظارت به دلیل شواهد با کیفیت پائین و خیلی پائین برای نتایج اولیه مورد توجه این مطالعه مروری عدم قطعیت وجود دارد. دادههای مربوط به نتایج ثانویه مشخص شده نیز همچنان محدود بود. به پژوهشهای بیشتری نیاز است که برای حمایت از اثربخشی نسبی این استراتژیها، استراتژیهای درمان خانگی را با درمان تحت نظارت مقایسه میکنند. این کارآزماییها باید با کیفیت بالا و طی مدت پیگیری طولانی طراحی و اجرا شوند. بهخصوص، به مطالعاتی نیاز است که به تفضیل، خطر سواستفاده و نتایج ایمنی استفاده از OST را با نظارت برای مدیریت وابستگی به اوپیوئید بررسی کند.