کلستریدیوم دیفیسل (C. Difficile) یک علت شایع اسهال و کولیت مرتبط با آنتیبیوتیک است. این بررسی بهروزشدۀ مرور منتشر شدۀ قبلی کاکرین است.
هدف این بررسی، ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان آنتیبیوتیکی برای اسهال مربوط به کلستریدیوم دیفیسل (CDAD) یا عفونت کلستریدیوم دیفیسل (CDI) است (این اصطلاحات مترادف هستند).
ما پایگاه مرکزی کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE، EMBASE و ثبت تخصصی گروه مرور بیماریهای التهابی روده در کاکرین را از ابتدا تا 26 ژانویه 2107 جستوجو کردیم. ما همچنین برای یافتن مطالعات در حال انجام در این زمینه سایتهای clinicaltrials.gov و clinicaltrialsregister.eu را جستوجو کردیم.
فقط کارآزماییهای تصادفی و کنترل شده در این بررسی وارد شدند که در آنها درمان آنتیبیوتیکی برای CDI بررسی شده بود.
سه نویسنده مستقل از یکدیگر چکیده و متن کامل مقالات را برای ورود به این بررسی ارزیابی کرده و سپس دادهها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) توسط دو نویسنده مستقل از یکدیگر ارزیابی شد. برای پیامدهای دوگانه، خطر نسبی (RR) و 95 درصد فاصله اطمینان (CI) متناظر با آن را محاسبه کردیم. سپس دادهها را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect) ادغام کردیم، بهجز مواردی که ناهمگونی آشکار و قابلتوجه شناسایی شد. در این گونه موارد (ناهمگونی قابلتوجه) از مدل اثرات تصادفی (random-effects) استفاده کردیم. پیامدهای زیر بررسی شدند:
- بهبودی دائم نشانهها (که به صورت پاسخ علامتی اولیه و بدون عود CDI تعریف شد)
- بهبودی ثابت باکتریولوژیک
- واکنشهای زیانآور به مداخلات
- مرگ
- هزینه
22 مطالعه (3215 شرکتکننده) واجد شرایط ورود به این بررسی بودند. بیماران ثبتنام شده در اکثر مطالعات بیماری خفیف تا متوسط CDI را داشتند؛ به نحوی که میتوانستند آنتیبیوتیک خوراکی را تحمل کنند. در 6 مطالعه، بیماران مبتلا به CDI شدید کنار گذاشته شده و در 6 مطالعه دیگر تعداد بیماران مبتلا به CDI شدید اندک بود. 12 آنتیبیوتیک مختلف بررسی شد: ونکومایسین، مترونیدازول، فوزیدیک اسید، نیتازوکسانید (nitazoxanide)، تیکو پلانین (teicoplanin)، ریفامپین، ریفاکسیمین، باسیتراسین، کادوزالید (cadazolid)، LFF517، سروتومایسین (surotomycin) و فیداکسومیسین (fidaxomicin). اکثر مطالعات، مطالعات مقایسهای فعال بودند که در آنها ونکومایسین با آنتیبیوتیکهای دیگر مقایسه شده بود. یک مطالعه کوچک نیز ونکومایسین را با پلاسبو مقایسه کرده بود. هیچ مطالعه دیگری وجود نداشت که در آنها درمان آنتیبیوتیکی را با پلاسبو یا هیچ درمانی مقایسه شده باشد. خطر سوگیری برای 17 تا از 22 مطالعه در سطح بالا بود. ونکومایسین برای رسیدن به بهبودی علامتی موثرتر از مترونیدازول بود. 72 درصد (318/444) کسانی که مترونیدازول دریافت کرده بودند، بهبودی علامتی داشتند در حالیکه 79 درصد (339/428) کسانی که ونکومایسین گرفته بودند بهبودی علامتی پیدا کرده بودند. (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 0.97؛ کیفیت شواهد متوسط).
فیداکسومیسن در رسیدن به بهبودی علامتی موثرتر از ونکومایسین بود. 71 درصد (407/572) از بیمارانی که فیداکسومیسین گرفته بودند بهبودی علامتی داشتند در حالیکه این نتیجه در بیمارانی که با ونکومایسین درمان شده بودند، 61 درصد (361/592) بود (RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 1.31؛ کیفیت شواهد متوسط). برای رسیدن به بهبود علامتی تیکوپلانین به نظر موثرتر از ونکومایسین بود. 81 درصد (48/55) بیماران تحت درمان با تیکوپلانین بهبودی علامتی داشتند در حالیکه این نتیجه برای ونکومایسین 73 درصد (40/55) بود (RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.46؛ کیفیت شواهد خیلی پائین). در مقایسههای دیگر شامل یک مطالعهای با کنترل پلاسبو، کیفیت شواهد پائین یا خیلی پائین بود و دلیل آن عدم دقت و در بسیاری از موارد خطر بالای سوگیری به علت سوگیری فرسایشی (attrition) و فقدان کورسازی بود. 140 مورد مرگ در مطالعات گزارش شد که علت تمام این مرگها به استناد نویسندگان مطالعات، بیماریهای همزمان (co-morbidities) شرکتکنندگان بود؛ که باعث شده بود آنها به CDI مبتلا شوند. اگرچه عوارض جانبی دیگری نیز طی درمان گزارش شد، این عوارض جانبی به بیماریهای همزمان شرکتکنندگان نسبت داده شد. فقط عوارض جانبی که مستقیما به داروی مورد مطالعه مربوط میشد و نادر هم بودند، تهوع و بالارفتن موقتی آنزیمهای کبدی بود. دادههای جدید مربوط به هزینه درمان (جولای 2016) نشان میدهد که یک سیر 10 روزه درمان با مترونیدازول 500 میلیگرم، ارزانترین آنتیبیوتیک با قیمت حدود 13 دلار آمریکا بود (Health Warehouse). قیمت ونکومایسین 125 میلیگرمی، 1779 دلار آمریکا (کمپانی والگرین و برای 56 قرص) و قیمت فیداکسومیسین 200 میلیگرمی، 3453.83 دلار آمریکا یا بیشتر بود (کمپانی Optimer Pharmaceuticals). قیمت تیکوپلانین تقریبا 83.67 دلار آمریکا بود (GBP 71.40, British National Formulary).
نمیتوان هیچ نتیجه محکمی دربارۀ اثربخشی درمان آنتیبیوتیکی در CDI شدید استنتاج کرد؛ چون در اکثر مطالعات بیماران با بیماری شدید کنار گذاشته شده بودند. فقدان مطالعاتی با گروه کنترل «بدون درمان» باعث میشود که نتوان هیچ نتیجهای درباره نیاز به درمان آنتیبیوتیکی غیر از قطع آنتیبیوتیک اولیه در بیماران با CDI حفیف استنتاج کرد. با وجود این، کیفیت شواهد متوسط حکایت از این دارد که ونکومایسین نسبت به مترونیدازول برتر است و فیداکسوسیمین نسبت به ونکومایسین ارجح. تفاوت در تاثیر این آنتیبیوتیکها خیلی زیاد نبود و منفعت مترونیدازول قیمت پائینتر آن در مقایسه با آنتیبیوتیکهای دیگر بود. کیفیت شواهد برای تیکوپلانین خیلی پائین بود. انجام مطالعات به اندازه کافی قوی برای تعیین این نکته نیاز است که آیا تیکوپلانین کاری بیشتر از آنتیبیوتیکهای دیگر انجام میدهد یا خیر. یک کارآزمایی که دو آنتیبیوتیک ارزان، یعنی مترونیدازول و تیکوپلانین، را مقایسه کند؛ جذاب و سودمند است.