این مطالعه، نسخه بهروز شده مطالعه مروری است که برای نخستینبار در پایگاه اطالاعاتی مطالعات مروری نظاممند کاکرین، شماره 4، در سال 2011 منتشر شد. نئوپلازی اینترااپیتلیال وولوال (VIN) یک وضعیت پیشسرطانی پوست وولوال است و بروز آن در زنان کمتر از 50 سال رو به افزایش نشان میدهد. VIN با درجه بالا
(High-grade) (که نوع معمول uVIN) VIN) یا VIN 3.2 یا ضایعه اینترااپیتلیال وولوال با درجه بالا نیز نامیده میشود) با عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) مرتبط بوده و ممکن است به سمت سرطان وولوال پیشرفت کند، بنابراین اغلب فعالانه مدیریت میشود. توافقی بر سر مدیریت بهینه VIN با درجه بالا وجود ندارد و موربیدیتی بالا و میزان عود آن که مرتبط با مداخلات جراحی است، مداخلات با تهاجم کمتر را بسیار مطلوب کرده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات غیرجراحی پزشکی برای VIN با درجه بالا.
ما مرکز ثبت کارآزماییهای گروه سرطانهای زنان در کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Group Trials Register)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)) (شماره 3، 2015)، MEDLINE و EMBASE (تا 30 مارچ 2015) را جستوجو کردیم. ما همچنین مراکز ثبت کارآزماییهای بالینی، چکیدههای نشستهای علمی، فهرست منابع مطالعات وارد شده را بررسی کرده و با متخصصان در این زمینه تماس برقرار کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده که مداخلات غیرجراحی را در زمان مبتلا به VIN با درجه بالا ارزیابی کرده بودند.
از روششناسی کاکرین استفاده شد و 2 نویسنده بهطور مستقل از هم دادهها را خلاصه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اگر امکان وجود داشت، دادهها را در متاآنالیزها (meta-analysis) و با استفاده از مدلهای اثر تصادفی سنتز کردیم.
5 کارآزمایی که دربرگیرنده 297 زن مبتلا به VIN با درجه بالا (تعریف شده به صورت VIN3.2 یا 3VIN یا ضایعات با درجه بالا) بود، معیارهای ورود ما را به مطالعه داشتند: 3 کارآزمایی اثربخشی ایمیکوئیمود (imiquimod) موضعی را در مقابل پلاسبو سنجیده بود، یک مطالعه سیدوفوویر (cidofovir) موضعی را با ایمیکوئیمود موضعی مقایسه کرده بود و دیگری، دوزهای کم و زیاد ایندول –3- کاربینول (indole-3-carbinol) را در انواع مشابه شرکتکنندگان ارزیابی کرده بود. 3 مطالعه در معرض خطر سوگیری متوسط تا کم بودند و 2 مطالعه خطر بالقوه بالای سوگیری داشتند.
متاآنالیزهای انجام شده با 3 کارآزمایی که کرم موضعی 5 درصد ایمیکوئیمود را با پلاسبو مقایسه کرده بود، دریافت که در مقایسه با گروه کنترل، زنانی که در گروه درمانی قرار گرفته بودند، بیشتر احتمال دارد که پاسخ کلی (پاسخ کامل و نسبی) به درمان در ماههای 5 تا 6 نشان دهند (خطر نسبی (RR): 11.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.21 تا 44.51؛ 3 مطالعه؛ 104شرکتکننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا). پاسخ کامل در ماه 5 تا 6 در 36/62 (58 درصد) شرکتکنندگان گروه درمان و 0/42 ( صفر درصد) از شرکتکنندگان گروه کنترل دیده شد (RR: 14.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.97 تا 69.80؛ 3 مطالعه؛ 104 شرکتکننده؛ I2 = 0%). یک مطالعه تکی نتایج پیگیری 12 ماهه را منتشر کرد که حاکی از ثابت ماندن اثر در پاسخ کلی در بازوی گروه درمان در ماه 12 بود (RR: 9.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.38 تا 34.77؛ شواهد با کیفیت متوسط)، به طوری که 9/24 (38 درصد) افراد گروه درمان و 23.0 (صفر درصد) افراد گروه کنترل به پاسخ کامل درمانی رسیدند. پیشرفت به سوی سرطان وولوال نیز در این کارآزمایی ثبت شد (یک نفر در گروه درمان و 2 نفر در گروه کنترل). این مطالعه کیفیت پائینی داشت. فقط یک کارآزمایی به انتشار دادههای عوارض جانبی پرداخت که شامل اریتم، اروزیون، درد و خارش در محل ضایعه بوده و بیشتر در گروه ایمیکوئیمود دیده شده بود.
کاهش دوز دارو بیشتر در گروه درمان، در مقایسه با گروه پلاسبو مشاهده شد (19/47 در مقابل 1/36 شرکتکننده؛ RR: 7.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 37.36؛ 2 مطالعه؛ 83 شرکتکننده؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت بالا). فقط یک مطالعه به کیفیت زندگی بیماران اشاره کرده و تفاوت قابلتوجهی را میان دو گروه ایمیکوئیمود و پلاسبو نیافت.
برای کارآزمایی مقایسه ایمیکوئیمود در مقابل سیدوفوویر، دادههای مربوط به 180 زن استفاده شد. پاسخ کلی در 6 ماه میان 2 گروه درمانی مشابه بودند، بهطوری که 52/91 (57 درصد) شرکتکنندگان گروه ایمیکوئیمود و 55/89 (62 درصد) افراد گروه سیدوفوویر به درمان پاسخ کلی داده بودند (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.18). پاسخ کامل به درمان در 41 زن در هر دو گروه گزارش شد (45 درصد گروه ایمیکوئیمود و 46 درصد گروه سیدوفوویر؛ RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.37). عوارض جانبی کلی اندکی در گروه ایمیکوئیمود این کارآزمایی شایعتر بود و قطع درمان در این گروه اندکی بیشتر رخ داد، هرچند این اختلاف میان دو گروه معنیدار نبود. انتظار میرود دادههای پاسخ به درمان طولانیتر از این کارآزمایی به دست آید.
کارآزمایی کوچکی که 2 دوز ایندول-3-کاربینول را باهم مقایسه کرده بود، دادههای محدودی داشت. ما 5 کارآزمایی تصادفی شده درحال انجامی را شناسایی کردیم که مداخلات مختلف را برای VIN با هم مقایسه میکنند.
بهنظر میرسد ایمیکوئیمود موضعی درمانی ایمن و اثربخش برای uVIN باشد، حتی اگر عوارض جانبی موضعی و نیاز به کاهش دوز دارو ایجاد کند. به هرحال، به دست آوردن دادههای پیگیری با دوره طولانیتر لازم است تا شواهد محدودی را که میگویند پاسخ به درمان ثابت است، ثابت کنند. همچنین هرگونه اثر این درمان را بر پیشرفت uVIN به سمت سرطان وولوال بررسی کنند. شواهد در دسترس پیشنهاد میکنند که سیدوفوویر موضعی ممکن است جایگزین خوبی برای ایمیکوئیمود باشد، اما شواهد بیشتری در این زمینه مورد نیاز است، خصوصا در مورد اثربخشی نسبی آن بر پاسخ طولانیمدتتر و پیشرفت بیماری. ما در انتظار دادههای پاسخ درمانی طولانیمدتتر و نتایج 5 کارآزمایی در حال انجام هستیم.