تعداد قابل توجهی از زنان در غربالگری سرویکال، مبتلا به اختلالات سیتولوژیک جزئی تشخیص داده میشوند. بسیاری از منابع، مراقبت و نظارت (surveillance) را توصیه میکنند، بهنحوی که ممکن است پسرفت (regression) خودبهخودی رخ دهد. با این حال، حضور برای پیگیری سیتولوژیک در طول زمان کاهش یافته و ممکن است برخی از زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی قرار دهد.
ارزیابی استراتژی مدیریتی بهینه برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژیک جزئی (سلولهای سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (ASCUS) یا ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی با درجه پائین (LSIL)) در غربالگری ابتدایی در غیاب آزمایش DNA HPV (ویروس پاپیلومای انسانی).
ما این پایگاههای اطلاعاتی الکترونیک را جستوجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL شماره 4، 2016)، MEDLINE (1946 تا هفته دوم اپریل 2016) و EMBASE (1980 تا هفته شانزدهم 2016).
ما کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده (RCT) را انتخاب کردیم که کولپوسکوپی فوری را با نظارت سیتولوژیک در زنان مبتلا به سلولهای سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (ASCUS/borderline) یا ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی با درجه پائین (LSIL/دیسکاریوز خفیف (mild dyskaryosis)) مقایسه کرده بودند.
پیامد اولیه سنجیدهشده مطالعه، بروز نئوپلازی داخل اپیتلیالی سرویکس (CIN) بود. پیامدهای ثانویه سنجیدهشده مطالعه، عبارت بودند از default rate، اضطراب و افسردگی چشمگیر از نظر بالینی و سایر عوارض جانبی گزارششده توسط فرد.
ما مطالعات را بر اساس مدت مراقبت و نظارت طبقهبندی کردیم: 6، 12، 24 یا 36 ماه و همچنین 18 ماه، که از معاینات خروج احتمالی مستثنی شدند. ما نسبتهای خطر (RR) ترکیبی و 95% فاصله اطمینانهای (CI) را با بهکارگیری مدلهای اثرات تصادفی با روش معکوس واریانس محاسبه کردیم. ناهمگنی بین مطالعات از طریق آزمون I2 ارزیابی شد.
ما پنج RCT را با 11466 شرکتکننده شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند. 18 مورد از سرطان دهانه رحم تهاجمی وجود داشت؛ هفت نفر در کولپوسکوپی فوری و 11 نفر در گروههای مراقبت سیتولوژیک. اگرچه کولپوسکوپی فوری سریعتر از سیتولوژی CIN2+ و CIN3+ را شناسایی کرده بود، این تفاوتها طی 24 ماه دیگر قابل مشاهده نبودند (CIN2+: سه مطالعه؛ 4331 زن؛ 17.9% در مقابل 18.3%؛ RR: 14.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.97؛ CIN3+: سه مطالعه، 4331 زن؛ 10.3% در مقابل 11.9%؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.97). ناهمگونی بین مطالعات قابل توجه بود (I2 بزرگتر از 90%). علاوه بر این، بهحساب آوردن نتایج معاینات خروج در طی 24 ماه که میتوانست نرخ تشخیص CIN مراقبت سیتولوژیک را بالا ببرد، ممکن است منجر به سوگیری (Bias) ناشی از طراحی مطالعه شده باشد؛ بنابراین ما کیفیت این شواهد را پائین قلمداد کردیم.
هنگامی که معاینات زمان خروج (the exit examination) را حذف کردیم، نرخ تشخیص ضایعات با درجه بالا در مدت 18 ماه پیگیری بیشتر از کولپوسکوپی فوری بود (CIN2+: دو مطالعه؛ 4028 زن؛ 3.14% در مقابل 10.1%؛ RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.1 تا 2.01؛ CIN3+: دو مطالعه؛ 4028 زن؛ 7.8% در مقابل 6.9%، RR: 24.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.98). هر دو آنها دارای ناهمگنی بین مطالعاتی اساسی (substantial) بودند (I2 بزرگتر از 60%) و ما کیفیت این شواهد را متوسط در نظر گرفتیم.
متاآنالیز نشان داد که ارجاع فوری به کولپوسکوپی برخلاف تکرار سیتولوژی بعد از 24 ماه مراقبت، بهطور معناداری تشخیص اختلالات سرویکال غیر معنادار را از لحاظ بالینی افزایش میدهد (بروز کویلوسیتوز: 2 مطالعه؛ 656 زن؛ 32% در برابر 21%؛ RR: 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 17.1 تا 1.90؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ بروز هرگونه CIN: دو مطالعه؛ 656 زن؛ 64% در مقابل 32%؛ RR: 2.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.33 تا 3.08؛ شواهد با کیفیت پائین؛ بروز هرگونه CIN1: دو مطالعه؛ 656 زن؛ 21% در برابر 8%؛ RR: 2.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.69 تا 3.94؛ شواهد با کیفیت متوسط).
به دلیل اختلافات در طراحی و شرایط کارآزماییها، تنوع زیادی در نرخ قصور (default) میان مطالعات انتخابی وجود داشت. خطر قصور در گروه سیتولوژی مجدد، بیشتر بود: 4 برابر افزایش طی 6 ماه، شش برابر طی 12 ماه و 19 برابر در مدت 24 ماه (6 ماه: 3 مطالعه؛ 5117 زن؛ 3.6% در برابر 3.13%؛ RR: 3.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 11.63؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 12 ماه: 3 مطالعه؛ 5115 زن؛ 3.6% در مقابل 14.8%؛ RR: 36.9؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 29.29؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 24 ماه: 3 مطالعه؛ 4331 زن؛ 9.0% در برابر 1.16%؛ RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.02 تا 40.43؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بهنظر نمیرسد بر اساس شواهد با کیفیت پائین یا متوسط با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) و خطر سوگیری کلی پائین، تفاوتی در نرخ تشخیص +CIN2 یا +CIN3 پس از 2 سال بین کولپوسکوپی فوری و مراقبت سیتولوژیک در غیاب آزمایش HPV وجود داشته باشد؛ گرچه ممکن است زنان از پیگیری غیبت کرده باشند. احتمالاً کولپوسکوپی فوری، باعث تشخیص سریعتر ضایعات با درجه بالا میشود؛ اما ضایعات با درجه پائین بیشتری نیز که به لحاظ بالینی غیر معنادار هستند، شناسایی میکند؛ بنابراین در زمان عدم اطمینان از همکاری خوب بیمار، کولپوسکوپی میتواند انتخاب اول باشد. این نتایج، نیاز به یک آزمایش دقیق تریاژ HPV رفلکسی برای جداسازی زنانی دارد که احتیاج به پیگیری تشخیصی دارند، از زنانی که میتوانند با خیال راحت به ویزیت معمول بازگردند.