عفونت پا شایعترین علت قطع عضو بدون وارد شدن ضربه در افراد مبتلا به دیابت است. بیشتر عفونتهای پای دیابتی (DFI) نیاز به درمان با استفاده از آنتیبیوتیک دارند و معمولا انتخاب اولیه بهصورت تجربی است. اگر چه آنتیبیوتیکهای زیادی وجود دارد، در مورد بهترین آنتیبیوتیک برای درمان عفونتهای پای دیابتی اطمینان وجود ندارد.
بررسی اثرات و ایمنی آنتیبیوتیکهای سیستمیک در درمان عفونتهای پای دیابتی در مقایسه با سایر آنتیبیوتیکهای سیستمیک، مراقبت موضعی پا یا دارونما.
در اپریل 2015 ما ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Group)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛(Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE؛ (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL را جستوجو کردیم. ما همچنین پایگاه اطلاعاتی خلاصههای مطالعه مروری اثرات (DARE ؛(Database of Abstracts of Reviews of Effects)؛ کتابخانه کاکرین)؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA ؛(Health Technology Assessment database)؛ کتابخانه کاکرین)؛ National Health Service Economic Evaluation Database؛ (NHS-EED؛ کتابخانه کاکرین)؛ متون منتشر نشده در OpenSIGLE و ProQuest Dissertations و ثبت کارآزماییهای در حال انجام را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) برای بررسی اثرات آنتیبیوتیکهای سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) در افراد مبتلا به عفونت زخم پای دیابتی. پیامدهای اصلی، رفع بالینی عفونت، مدت زمان رفع آن، اثرات نامطلوب و عوارض جانبی بود.
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) برای دادههای دوتایی برآورد شد، و هنگامی که تعداد کافی از کارآزماییهای قابل مقایسه در دسترس بود، کارآزماییها در یک متاآنالیز (meta-analysis) ترکیب شدند.
ما 20 کارآزمایی را با 3791 شرکتکننده انتخاب کردیم. مطالعات، در طرح مطالعه، جمعیت، دستههای آنتیبیوتیک، و پیامدها ناهمگون بودند. ما شانزده عامل آنتیبیوتیکی مختلف مورد مطالعه را به شش دسته گروهبندی کردیم: 1) پنیسیلینهای ضدسودومونا (anti-pseudomonal) (سه کارآزمایی). 2) پنیسیلینهایی با طیف گسترده (یک کارآزمایی)؛ 3) سفالوسپورینها (cephalosporins) (دو کارآزمایی)؛ 4) کارباپنومها (carbapenems) (چهار کارآزمایی). 5) فلوروکینولونها (fluoroquinolones) (شش کارآزمایی). 6) آنتیبیوتیکهای دیگر (چهار کارآزمایی).
فقط 9 کارآزمایی از 20 کارآزمایی در برابر سوگیری تشخیص با ارزیابی پیامد کورسازیشده محافظت شد. فقط یک سوم از کارآزماییها برای قضاوت در مورد اینکه آیا توالی تصادفیسازی شده به اندازه کافی پنهانسازی شده بود یا خیر، اطلاعات کافی ارائه کردند. 18 کارآزمایی از 20 کارآزمایی، از حامیان شرکت دارویی، کمکهای مالی دریافت کردند.
مطالعات انتخاب شده یافتههای زیر را برای رفع بالینی عفونت گزارش کردند: شواهدی مبتنی بر یک کارآزمایی بزرگ با خطر پایین سوگیری وجود دارد که نشان میدهد بیماران دریافتکننده ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین (vancomycin) به احتمال بیشتری نسبت به کسانی که تیجیسایکلین (tigecycline) دریافت کردند، رفع عفونت پا داشتند (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.99؛ 955 شرکتکننده).
تفاوت موجود بین میزان رفع بالینی عفونت بین موارد زیر نامشخص است: 1) دو نوع پنیسیلین ضدسودومونای جایگزین (یک کارآزمایی)؛ 2) یک پنیسیلین ضدسودومونا و یک پنیسیلین با طیف گسترده (یک کارآزمایی) یا یک کرباپنم (carbapenem) (یک کارآزمایی)؛ 3) یک پنیسیلین با طیف گسترده و یک سفالوسپورین (cephalosporin) نسل دوم (یک کارآزمایی)؛ 4) سفالوسپورینها و سایر آنتیبیوتیکهای بتالاکتام (beta-lactam) (دو کارآزمایی)؛ 5) کارباپنومها و پنیسیلینهای ضدسودومونا یا پنیسیلینهای با طیف گسترده (چهار کارآزمایی). 6) فلوروکینولونها (fluoroquinolones) و پنیسیلین ضدسودومونا (چهار کارآزمایی) یا پنیسیلینهای با طیف گسترده (دو کارآزمایی)؛ 7) داپتومایسین (daptomycin) و وانکومایسین (یک کارآزمایی)؛ 8) لینزولید (linezolid) و ترکیبی از آمینوپنیسیلینها (aminopenicillins) و مهارکنندههای بتالاکتاماز (یک کارآزمایی)؛ و 9) کلیندامایسین (clindamycin) و سفالکسین (یک کارآزمایی).
کارباپنوم همراه با مواد ضدسودومونا اثرات منفی کمتری نسبت به پنیسیلین ضدسودومونا ایجاد میکند (RR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.84؛ 1 کارآزمایی). یک کارآزمایی دیگر، تفاوت قابلتوجهی در میزان عوارض جانبی بین کارباپنوم بهتنهایی و پنیسیلین ضدسودومونا مشاهده نکرد، اما میزان بروز اسهال برای شرکتکنندگان تحت درمان با کارباپنوم کمتر بود (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.93؛ یک کارآزمایی).
داپتومایسین، عوارض جانبی کمتری نسبت به وانکومایسین یا سایر پنیسیلینهای نیمهترکیبی ایجاد کرد (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.94؛ یک کارآزمایی). لینزولید عوارض جانبی بیشتری نسبت به آمپیسیلین - سولباکتام ایجاد کرد (RR: 2.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 4.73؛ یک کارآزمایی)، همچنین تایجیسایکلین با ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین مقایسه شد (RR: 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.34 تا 1.60؛ یک کارآزمایی). شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در ایمنی برای مقایسههای دیگر وجود نداشت.
شواهد برای اثرات نسبی آنتیبیوتیکهای سیستمیک مختلف برای درمان عفونتهای پا در دیابت بسیار ناهمگون است و بهطور کلی در معرض خطر مبهم و بالای سوگیری قرار دارند. در نتیجه مشخص نیست که کدام درمان آنتیبیوتیکی سیستمیک در رفع عفونت یا از نظر ایمنی بهتر از سایر آنتیبیوتیکها عمل میکند.
یک کارآزمایی مربوط به عملکرد غیرضعیفتر (non-inferiority) پیشنهاد کرد که ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین در دستیابی به رفع بالینی عفونت از تایجسیکلین موثرتر است. با این حال اثرات نسبی آنتیبیوتیکهای مختلف نامشخص هستند.
به دلیل محدودیت در طراحی کارآزماییهای انتخاب شده و تفاوتهای مهم بین آنها از نظر تنوع آنتیبیوتیکهای ارزیابی شده، طول مدت درمان و نقاط زمانی که در آن نتایج مورد بررسی قرار گرفتند، کیفیت شواهد پائین است. هرگونه مطالعات دیگر در این زمینه باید یک ارزیابی کورسازی شده از پیامدها، استفاده از معیارهای استاندارد برای طبقهبندی شدت عفونت، تعریف معیارهای پیامد روشن، و ایجاد طول مدت درمان را داشته باشد.