D‐dimer برای رد آمبولی ریه در بیماران سرپایی بیمارستانی و جمعیت بخش حوادث و شرایط اورژانسی

سوال مطالعه مروری

بررسی توانایی تست D‐dimer برای منتفی دانستن تشخیص آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) حاد در بیماران تحت درمان سرپایی در بیمارستان و بخش‌های اورژانس و تصادفات (accident and emergency; A&E).

پیشینه

آمبولی ریه (PE) یک حالت جدی، و بالقوه کشنده است و زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خونی در رگ‌های خونی در ریه‌ها گیر می‌افتد. زمانی که افراد به بخش‌های A&E بیمارستان با شکایت‌هایی مثل اشکال در تنفس، تنگی نفس و درد قفسه سینه مراجعه می‌کنند، چند توضیح امکان‌پذیر است، اما تشخیص سریع لازم است. تست‌هایی که برای تشخیص لخته‌های خونی در ریه‌ها وجود دارند تهاجمی و وقت‌گیر هستند، و می‌توانند بار (burden) رادیاسیون داشته و پُر‐هزینه باشند. تست‌های سریع، با انجام آسان و ارزان‌قیمت می‌تواند برای منتفی دانستن تشخیص بسیار ارزشمند باشند.

یکی از این تست‌ها، تست D‐dimer است، دلیل این نام این است که قطعات کوچک را از پروتئین در خون، که D‐dimer نام دارند، تشخیص می‌دهد. وقتی کسی با نشانه‌های تنگی نفس و درد قفسه سینه به بخش A&E بیمارستان مراجعه می‌کند، مراقبان معاینه را انجام می‌دهند و سوالاتی در مورد تاریخچه پزشکی بیمار و سبک زندگی او می‌پرسند. این کار به آنها برای محاسبه نمره خطر بیمار در مورد اینکه نشانه‌ها به دلیل PE است یا خیر، کمک می‌کند.

اگر امتیازات نشان دهند که آنها در معرض خطر بالای لخته خونی در ریه‌ها قرار دارند، بیماران بلافاصله تحت اسکن تشخیصی قرار می‌گیرند (یا در حالی که منتظر نتایج تست هستند درمان شوند). تست D‐dimer می‌تواند برای افرادی که در گروه احتمال کم یا متوسط (یا غیر‐محتمل) قرار دارند، تجویز شود، نتیجه D‐dimer منفی ممکن است موجب منتفی دانستن تشخیص PE بدون نیاز به تصویربرداری باشد.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور همه شواهد ارائه شده توسط مطالعاتی که توانایی D‐dimer را برای منتفی دانستن PE در افراد درمان سرپایی در بیمارستان و بخش‌های A&E بررسی کرده بودند، را در نظر گرفت.

ما همه گزارش‌های موجود را از یک جست‌وجوی گسترده در بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی پزشکی ارزیابی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعاتی را که معیارهای بررسی را داشتند ارزیابی کردند، که شامل استفاده از یک طراحی مطالعه به نام مطالعه مقطعی بود: گنجاندن افراد با نشانه‌های PE که به طور سرپایی در بیمارستان و بخش‌های A&E حضور داشتند، استفاده از نمره خطر و سپس یک تست D‐dimer، و مقایسه نتایج حاصل از تست D‐dimer با نتایج بهترین‌های تست‌های در دسترس ‐ اسکن ونتیلاسیون/پرفیوژن (ventilation/perfusion scanning; V/Q scanning)، آنژیوگرافی ریه، آنژیوگرافی کامپیوتری توموگرافی ریه (computerised tomography pulmonary angiography)، و آنژیوگرافی مغناطیسی رزونانس ریه (magnetic resonance pulmonary angiography).

نتایج کلیدی

چهار مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند، و داده‌هایی از 1585 بیمار در دسترس بود. ما شواهدی یافتیم که نشان داد منفی بودن (نبود بیماری) تست D‐dimer در رد PE و شناسایی افراد بدون PE بسیار خوب است، اما تعداد زیاد نتایج مثبت کاذب نشان می‌دهد که افراد با D‐dimer افزایش یافته ممکن است به PE مبتلا نباشند، بنابراین، نتیجه مثبت نیاز به تصویربرداری پس از آن دارد. در یک مطالعه، نتایج مثبت کاذب در افراد مسن‌تر از 65 سال شایع‌تر بود.

کیفیت شواهد

جریان بیماران و زمان‌بندی تست D‐dimer و تست مرجع استاندارد از بزرگ‌ترین نگرانی‌های روش‌شناسی مطالعه بود، هیچ کدام از نویسندگان مطالعه نمودار جریان بیماران را برای نشان دادن جریان بیماران حین مطالعه ارائه نداده بودند، و فقط یک مطالعه به وضوح گزارشی از زمان بین تجویز شاخص و تست‌های مرجع استاندارد داشت. در سه مطالعه باقی مانده، زمان‌بندی بین انجام تست شاخص و تکمیل استاندارد مرجع به وضوح ذکر نشده بود، که منجر به طبقه‌بندی نامشخص سوگیری (bias) شد.

نتیجه‌گیری‌ها

شواهد محدود از مطالعات وارد شده در این مرور نشان می‌دهد که تست D‐dimer کمّی که در بخش‌های اورژانس استفاده می‌شود نتایج منفی کاذب اندکی دارد اما با مقدار بسیار بالایی از نتایج مثبت کاذب، با سطح بالایی از حساسیت سیستماتیک آشکار در تمام گروه‌های سنی، هم‌سو و سازگار است. این موضوع باعث می‌شود این تست به عنوان یک تست رد کننده مفید باشد اما به آن معنی است که نتیجه مثبت نیاز به تصویربرداری تشخیصی دارد.