پیشینه
با وجود خطرات بهطور گسترده و مستند شده از عدم تغذیه با شیر مادر، میزان اقدام به این کار در بسیاری از کشورهای با درآمد بالا، به ویژه در میان زنان در گروه کمدرآمد، نسبتا کم باقی مانده است. در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط، بسیاری از زنان از توصیههای سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای شروع تغذیه با شیر مادر در ساعت اول پس از تولد پیروی نمیکنند. این بهروزرسانی یک مطالعه مروری کاکرین است که، برای اولینبار در سال 2005 منتشر شد.
اهداف
شناسایی و توصیف فعالیتهای ارتقای سلامت در نظر گرفته شده برای افزایش نرخ شروع تغذیه با شیر مادر.
بررسی تأثیر انواع مختلف فعالیتهای ارتقا دهنده تغذیه با شیر مادر، شرایطی که به تغییر تعداد زنانی که شروع به تغذیه با شیر مادر بیانجامد.
بررسی تأثیر انواع مختلف فعالیتهای ارتقاء دهنده تغذیه با شیر مادر، شرایطی که به تغییر تعداد زنانی بیانجامد که شروع به تغذیه با شیر مادر به صورت زودهنگام (در عرض یک ساعت پس از تولد) کنند.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای بارداری و زایمان کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (29 فوریه 2016) را جستوجو و فهرست منابع همه مقالات به دست آمده را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials)، با یا بدون کورسازی، در مورد هر گونه مداخله برای ارتقاء تغذیه با شیر مادر در هر گروه جمعیتی، به جز زنان و کودکان با یک مشکل سلامت خاص.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل گزارش کارآزماییها را برای گنجانده شدن مطالعه مروری، استخراج دادهها را انجام و کیفیت کارآزماییها را سنجیدند. اختلافات از طریق بحث حل و فصل شد و نویسنده سوم در صورت لزوم درگیر شد. ما با محققان برای به دست آوردن اطلاعات از دسترفته تماس گرفتیم.
نتایج اصلی
بیست و هشت کارآزمایی شامل 107362 زن در هفت کشور در این بهروزرسانی مطالعه مروری گنجانده شدند. پنج مطالعه مربوط به 3124 زن دادههای نتایج را ارائه نداده بودند و ما آنها را از تجزیه و تحلیل حذف کردیم. کیفیت روش انجام کارآزماییهای گنجانده شده مخلوط بود، همراه با تعداد قابلتوجهی از مطالعات که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (Bias) ناشی از: ناکافی بودن پنهان سازی تخصیص (20 = N)، عدم کور کردن نتایج (20 = N)، دادههای پیامدی ناکافی (19 = N)، گزارشهای انتخابی (22 = N) و سوگیری از دیگر منابع بالقوه (17 = N).
آموزش تغذیه با شیر مادر توسط اعضای حرفهای کادر درمان و پشتیبانی در مقابل مراقبت استاندارد
مطالعات تجمیع شده در این بخش آموزش تغذیه با شیر مادر توسط کارکنان حرفهای سلامت و پشتیبانی در طول دوران بارداری و پس از زایمان را، با مراقبتهای استاندارد مقایسه کرده بودند. مداخلات شامل کمپینهای تبلیغاتی و مشاوره، همگی در یک محیط رسمی، بود. شواهدی از پنج کارآزمایی مربوط به 564 زن نشانگر بهبود اقدام به تغذیه با شیر مادر در میان زنانی که آموزش شیردهی توسط کارکنان حرفهای سلامت و پشتیبانی دریافت کرده بودند نسبت به زنانی که مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند، بود (میانگین خطر نسبی (RR): 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.92؛ 0.07 = Tau²؛ 62% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین). ما شواهد را به دلیل محدودیتهای طراحی و ناهمگونی کاهش دادیم. پیامد شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر در مطالعات تحت این مقایسه گزارش نشده بود.
آموزش شیردهی توسط افراد غیر حرفهای و پشتیبانی در مقابل مراقبت استاندارد
شواهدی از هشت کارآزمایی شامل 5712 زن، نشانگر بهبود نرخ اقدام به تغذیه با شیر مادر در زنانی که مداخلات از سوی مشاوران غیرحرفهای سلامت و گروههای حمایتی (میانگین RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 1.40؛ 0.02 = Tau²؛ 86% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین) دریافت کردهبودند، در مقایسه با زنانی که تحت مراقبت استاندارد قرار گرفتند، بود. در سه کارآزمایی با 76،373 زن، تفاوت روشنی بین گروهها از نظر زنانی که در شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر مشارکت میکردند، وجود نداشت
(میانگین RR: 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 2.95؛ 0.18 = Tau²؛ 78% = I²؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما کیفیت شواهد را به دلیل ترکیبی از محدودیتهای طراحی، ناهمگونی و عدم دقت (فاصله اطمینان گستردهای که از خط هیچ اثر عبور میکرد) کاهش دادیم.
مقایسههای دیگر
مقایسههای دیگر در این مطالعه مروری، همچنین به نرخ شروع تغذیه با شیر مادر نگاه کرده بودند و هیچ تفاوت آشکاری بین گروهها برای مقایسههای زیر در مجموع آموزش توسط اعضای حرفهای همراه با پشتیبانی یا مربیهای اجتماعی در مقابل مراقبت استاندارد (2 مطالعه، 1371 زن) یا کنترل دقت (1 مطالعه، 237 زن)، آموزش شیردهی با استفاده از چند رسانهایها (کتابچه راهنمای خودکمکی یا یک ویدیو) در مقابل مراقبت معمول (2 مطالعه، 497 زن)، تماس زودهنگام مادر و نوزاد در مقابل درمان استاندارد (2 مطالعه، 309 زن)، و گروههای اجتماعی تغذیه با شیر مادر در مقابل هیچ گروه تغذیهای (1 مطالعه، 18603 زن) وجود نداشت. هیچ یک از این مقایسهها دادههایی را در مورد شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر گزارش نکرده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مطالعه مروری، شواهد با کیفیت پائینی یافت که نشان میداد آموزش تغذیه با شیر مادر توسط کادر حرفهای سلامت و مشاوره توسط افراد خارج از کادر سلامت و مداخلات حمایتی میتواند باعث میزانی از بهبود در تعداد زنانی شود که شروع به تغذیه با شیر خود کنند. اکثریت کارآزماییها در ایالات متحده آمریکا، در میان زنان کمدرآمد که در قومیت و تغذیه تنوع داشتند، انجام شده بود، در نتیجه تعمیم بخشی این نتایج به شرایط دیگر محدود است.
مطالعات آینده باید بهطور ایدهآل در طیف وسیعی در شرایط با درآمد بالا و پائین، با دادههایی در مورد تغذیه با شیر مادر در زمانبندیهای مختلف انجام شود، و اثربخشی مداخلات را که قبل از بارداری یا در دوران بارداری آغاز میشود، بررسی کنند. این ممکن است مداخلات به خوبی شرح داده، از جمله آموزش سلامت، تماس اولیه یا دنبالهدار مادر و نوزاد، و طرحهایی برای کمک به مادران برای غلبه بر موانع اجتماعی تغذیه با شیر مادر باشد که همه با پیامدهای نتیجهای به طور واضح تعریف شوند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای تشویق زنان به شروع تغذیه با شیر مادر
موضوع چیست؟
نرخ بینالمللی شروع تغذیه با شیر مادر هم در داخل و هم در بین کشورها بسیار متغیر است. کشورهای با درآمد کم و متوسط به طور کلی نرخ بالای زنانی را که شروع به تغذیه با شیر مادر میکنند، دارند. چالش آغاز تغذیه با شیر مادر در عرض یک ساعت از زمان تولد است. کشورهای با درآمد بالا تنوع بسیار بیشتری در تعداد زنانی که با شیر مادر شروع به تغذیه میکنند، دارند (تعداد بیشتری از زنان تحصیل کرده و ثروتمندی شروع به این کار میکنند).
سازمان جهانی بهداشت توصیه میکند که تغذیه با شیر مادر باید در ساعت اول پس از زایمان شروع شود، که همه نوزادان باید منحصرا از تولد تا شش ماهگی از شیر مادر تغذیه کنند، و این که تغذیه با شیر مادر باید تا 2 سال یا بیش از آن ادامه پیدا کند. ما میدانیم که تغذیه با شیر مادر برای سلامت زنان و نوزادان خوب است. نوزادانی که به طور کامل برای سه تا چهار ماه اول زندگی از شیر مادر تغذیه نمیکنند احتمال بیشتری دارد که از عفونتهای معده و روده، راههای هوایی و ریه رنج ببرند، یا مبتلا به عفونت گوش شوند. نوزادانی که با شیر مادر تغذیه نمیشوند بیشتر احتمال دارد به اضافه وزن یا دیابت در مراحل بعدی زندگی مبتلا شوند، و در مادرانی که شیر نمیدهند خطرات سرطان پستان و تخمدان افزایش مییابد. دیگر مزایای عملی تغذیه با شیر مادر شامل صرفهجویی در پول خرید جایگزینهای شیر مادر و برای جامعه، در درمان بیماریها است. با این وجود هنوز بسیاری از زنان نوزادان خود را با شیر خشک تغذیه میکنند.
چرا این موضوع مهم است؟
ما میخواهیم به درک بهتری از آنچه برای ترویج تغذیه با شیر مادر لازم است، برای زنان، خانوادههای آنها، نظام سلامت و جامعه، برسیم. زنان موانع بسیاری برای تغذیه با شیر مادر دارند، از جمله عدم وجود فضاهای عمومی که در آن زنان بتوانند بدون احساس خجالت شیر بدهند، عدم برنامهریزی منعطف شغلی برای زنان شیرده در محل کار، تبلیغات گسترده جایگزینهای شیر پستان، و سیاستهای عمومی که نیازهای زنان شیرده را نادیده میگیرد. راههای جدید برای ترویج تغذیه با شیر مادر مورد نیاز است.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما به دنبال شواهد در 29 فوریه سال 2016 گشتیم. این بهروزرسانی در حال حاضر شامل 28 مطالعه تصادفیسازی و کنترل شده شامل 107362 زن است. بیست مطالعه شامل 27865 زن به مداخلاتی که به افزایش تعداد زنانی که تغذیه با شیر مادر را آغاز میکردند، پرداخته بود، در سه کشور با درآمد بالا (استرالیا، 1 مطالعه، انگلستان، 4 مطالعه، و ایالات متحده آمریکا، 14 مطالعه) یک کشور با درآمد کمتر از متوسط (نیکاراگوئه، 1 مطالعه). سه مطالعه اثر مداخلات مورد بررسی برای افزایش تعداد زنانی که تغذیه با شیر مادر را بلافاصله پس از تولد، در عرض یک ساعت را آغاز کرده بودند، بررسی کرده بودند. این شامل 76373 زن از کشورهای مالاوی، نیجریه و غنا بود. مطالعه مالاوی با 55931 شرکت کننده، بزرگ بود.
آموزش بهداشتی ارائه شده توسط پزشکان و پرستاران و مشاوره و پشتیبانی توسط داوطلبان آموزشدیده باعث بهبود تعداد زنانی شد که شروع به تغذیه نوزادان خود با شیر مادر میکنند. پنج مطالعه شامل 564 زن گزارش داد که زنانی که آموزشهای تغذیه با شیر مادر و حمایت از پزشکان یا پرستاران دریافت کنند، مشتاقتر به شروع تغذیه با شیر مادر در مقایسه با زنانی که مراقبت استاندارد دریافت کردند، هستند. چهار مورد از این مطالعات در کشورهای کمدرآمد یا در میان اقلیتهای قومی زنان در ایالات متحده آمریکا، که در آنها نرخ تغذیه با شیر مادر معمولا کم است، انجام شده بود. هشت مطالعه شامل 5712 زن بهبود میزان شروع تغذیه را با شیر مادر با مداخلات آموزش توسط داوطلبان آموزشدیده و گروههای پشتیبانی را در مقایسه با زنانی که مراقبت استاندارد دریافت میکردند، نشان داد.
آموزش تغذیه با شیر مادر ارائه شده توسط داوطلبان آموزشدیده همین طور میتواند نرخ شروع زودهنگام تغذیه با شیر مادر، را در یک ساعت پس از تولد، در کشورهای با درآمد پائین، بهبود بخشد.
ما تمام شواهد در این مطالعه مروری را با کیفیت پائین ارزیابی کردیم، به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه و تنوع مداخلات، به اینکه به چه کسانی، کی، کجا، و چگونه ارائه شده بود. مراقبت استاندارد نیز متفاوت بود و ممکن بود شامل برخی از پشتیبانیهای تغذیه با شیر مادر، برای مثال، در انگلستان باشد.
ما شواهد بسیار کمی برای اینکه های چندرسانهای، تماس زودهنگام مادر و نوزاد، یا گروههای مبتنی بر جامعه قادر به بهبود شروع تغذیه با شیر مادر است، یافتیم.
این یافته ها به چه معناست؟
اعضای حرفهای کادر سلامت که آموزشهای تغذیه با شیر مادر دریافت کردهاند، از جمله ماماها، پرستاران و پزشکان، و داوطلبان آموزشدیده، میتوانند جلسات آموزشی و مشاوره و پشتیبانی لازم را برای افزایش تعداد زنانی که شروع به تغذیه نوزادان خود با شیر مادر میکنند، ارائه دهند. تحقیقات با کیفیت بالا برای درک اینکه کدام مداخلات به احتمال زیاد در گروههای مختلف جمعیت موثر است، مورد نیاز است. مطالعات بیشتری در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط برای پیدا کردن این که کدام استراتژی زنان را برای شروع تغذیه با شیر مادر پس از زایمان تشویق خواهد کرد، مورد نیاز است.