پیشینه
این مطالعه مروری نسخه بهروز رسانی شده «کپسایسین موضعی (بسیار غلیظ) برای درمان درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان» است که آخرین نسخه آن مربوط به شماره 2؛ 2013 بود. کرمهای موضعی حاوی کپسایسین برای درمان درد ناشی از نوروپاتی محیطی استفاده میشوند. در پی بهکار بردن کپسایسین برای پوست، این ماده حساسیت را بالا میبرد و بعد از مدتی حساسیت کاهش مییابد و پس از چندین بار مصرف، حساسیت بهطور دائم از بین میرود. برچسبهای پوستی کپسایسین با غلظت بالا (8%) میزان آزاد شدن دارو را افزایش میدهند. به نظر میرسید که آزاد شدن ناگهانی دارو تحمل را بهبود میبخشد چون رسپتورهای پوستی به سرعت بیعملکرد میشوند. کاربرد تکدوز باعث اجتناب از عدم انطباق میشود. فقط برچسبهای پوستی 8% از کپسایسین در دسترس است و با این غلظت، دارو 100 بار بیشتر از انواع معمول آزاد میشود. برچسبهای پوستی کپسایسین بهصورت تکدوز و بهطور موضعی در ناحیهای که متاثر شده مالیده میشود و باید در شرایطی شدیدا کنترل شده که معمولا با بیحسی حاصل میشود، انجام شود؛ چون ممکن است منجر به سوختگی حساسیتی شود. پس از حدود 12 هفته، بهبودی حاصل میشود. انتظار داریم که سودمندی دارو تا حدود 12 هفته به طول انجامد و این زمانی است که ممکن است مصرف دوباره مورد نیاز باشد.
اهداف
هدف این مطالعه، مرور شواهدی از مطالعات کنترلشده است که به بررسی تاثیر و قابلپذیرش بودن مصرف موضعی کپسایسین با غلظت بالا (8%) در بزرگسالان مبتلا به درد ناشی از نوروپاتی پرداخته بودند.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 2 مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی و وبسایت کمپانی دارویی را در 10 جون 2016 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات تصادفیسازی دوسوکور، کنترلشده با پلاسبو را که حداقل 6 ماه به طول انجامیده بودند و از غلظت بالای (بالای 5%) کپسایسین برای درمان درد نوروپاتیک استفاده کرده بودند به مطالعه وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه به جستوجوی مقالات پرداختند ودادههای تاثیرات و عوارض جانبی را استخراج و مطالعات را از نظر کیفیت و پتانسیل سوگیری (Bias) ارزیابی کردند. وقتی که دادهها استخراج شد این امکان وجود داشت که برای دادهها دوتایی، محاسبه خطر نسبی و مقدار مورد نیاز برای برای درمان، به کمک روشهای استاندارد، در نظر گرفته شوند.
نتایج مربوط به تاثیر تسکین درد طولانیمدت پس از یک دوز واحد دارو، از برداشت کلی بیمار از تغییر (PGIC) در نقاط خاص، معمولا 8 و 12 هفته بود. ما همچنین متوسط رتبه درد را در طول هفته 2 تا 8 و هفته 2 تا 12 و تعداد شرکت کنندگانی که کاهش شدت درد داشتند، 30% یا 50% تفاوت از خط پایه و اطلاعات درباره عوارض جانبی و ترک درمان را ارزیابی کردیم. ما کیفیت شواهد را به کمک GRADE سنجیدیم و یک «خلاصه نتایج» تهیه کردیم.
نتایج اصلی
ما 8 مطالعه مروری را که 2488 شرکت کننده را در برمیگرفت و 2 مطالعه دیگر و 415 شرکت کننده بیشتر را از نسخه قبلی برای این بهروزرسانی، به مطالعه مروری وارد کردیم. مطالعات در کل کیفیت خوبی از نظر روششناسی داشتند. ما فقط یک مطالعه را شناسایی کردیم که خطر بالای سوگیری داشت که آن هم به علت کم بودن تعداد شرکت کننده بود. 2 مطالعه برای کنترل از پلاسبو استفاده کرده بودند و 6 مطالعه کپسایسین موضعی 0.04% را بهعنوان یک پلاسبو فعال برای کمک به کور بودن مطالعه استفاده کردند. نتایج مربوط به موثر بودن دارو بهطور متناقضی گزارش شده بود که ناشی از تجزیه و تحلیل هایی بود که برای بیشتر نتایج بر اساس اطلاعات ناکافی گرفته شده بود.
در مورد نورالژی پس از هرپس، ما 4 مطالعه را با 1272 شرکت کننده پیدا کردیم. هم در 8 و هم در 12 هفته حدود 10% بیشتر از شرکت کنندگان، بهبود زیاد یا بسیار زیاد را پس از مصرف غلظت بالای کپسایسین در مقایسه با مصرف پلاسبو فعال، گزارش کردند که NNTها برای غلظت بالا 8.8 (فاصله اطمینان 95% بین 5.3 تا 26) وبرای پلاسبوی فعال 7.0 (با فاصله اطمینان 95% بین 4.6 تا 15) (در 2 مطالعه با 571 شرکت کننده و شواهدی با کیفیت متوسط) بود. بیشتر شرکت کنندگان (حدود 10%) در 2 تا 8 هفته و 2 تا 12 هفته بهطور متوسط کاهش شدت درد را نسبت به خط پایه حدود 30% و 50% با دارو در مقایسه با پلاسبو، با NNT بین 10 و 12 (در 2 تا 4 مطالعه با 571 تا 1272 شرکت کننده) نشان دادند (شواهد کیفیت بسیار پائینی داشت).
در مورد نوروپاتی دردناک ناشی از HIV، ما 2 مطالعه را با 801 شرکت کننده یافتیم. یک مطالعه گزارش کرد که شرکت کنندگانی که دارو مصرف کرده بودند در مدت 12 هفته بهبود زیاد تا بسیار زیاد پیدا کردند (27% از گروه مصرف کننده کپسایسین در مقابل 10% از گروه پلاسبو). در هر دو مطالعه بیشتر شرکت کنندگان (حدود 10%) بهطور متوسط 2 تا 12 هفته کاهش درد را نسبت به خط پایه حدودا 30% در گروه دارو نسبت به گروه پلاسبو با NNT 11 نشان دادند (شواهد کیفیت بسیار پائینی داشت)
در مورد نوروپاتی محیطی دیابتی، ما یک مطالعه را یافتیم (369 شرکت کننده). این مطالعه گزارش کرده بود که حدود 10% بیشتر از شرکتکنندگان بهبود زیاد تا بسیار زیاد را در 8 و 12 هفته نشان دادند. یک مطالعه کوچک با 46 شرکت کننده با درد مداوم که در پی فتق اینگوئینال ایجاد شده بود، تفاوتی بین گروه دارو و پلاسبو در کاهش درد نشان نداد (شواهد کیفیت بسیار پائینی داشت). ما کیفیت شواهد را برای نتایج اثربخشی به یک تا سه سطح کاهش دادیم و این با توجه به دادههای پراکنده، عدم دقت، اثرات احتمالی روشهای ناقص، و استعداد ابتلا به سوگیری انتشار انجام شد.
عوارض جانبی موضعی، معمول است اما همیشه گزارش نشده است. عوارض جانبی وخیم، معمول نیست و در گروه درمان فعال 3.5% و در گروه کنترل 3.2% گزارش شد. عوارض ترک درمان در دو گروه تفاوت معناداری نداشت اما موثر نبودن در گروه کنترل نسبت به گروه درمان بر اساس برخی شواهد بیشتر بود (در 6 تا 8 مطالعه، 21 تا 67 مورد، با شواهدی با کیفیت متوسط، کاهش رتبه به علت برخی رویدادها). هیچ مرگومیری به علت داروی مورد مطالعه رخ نداد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کپسایسین موضعی غلظت بالا برای درمان نورالژی پس از هرپس، نوروپاتی حاصل از HIV و نوروپاتی دردناک دیابتیک برای بیشتر شرکت کنندگان مبتلا به سطوح متوسط یا بالای درد، نسبت به گروه کنترل که از داروی با غلظت بسیار پایینتر استفاده کرده بودند، موثر واقع شد. این نتایج باید با احتیاط تفسیر شود چون کیفیت شواهد متوسط تا بسیار پائین بود. کسانی که میزان بالایی از رهایی را از درد پس از مصرف گزارش کردند معمولا بهبودی در خواب، خستگی، افسردگی و کیفیت زندگی را نشان دادند. کپسایسین موضعی با غلظت بالا از نظر تاثیر شبیه به دیگر درمانهای درد مزمن است.
خلاصه به زبان ساده
مصرف پوستی کپسایسین برای درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان.
حرف آخر
این مطالعه شواهدی با کیفیت متوسط در اختیار ما گذاشت مبنی بر اینکه مصرف برچسبهای پوستی کپسایسین با غلظت بالا (0.8%) میتواند رهایی متوسط از درد یا حتی بیشتر، در گروه محدودی از افرادی که از نورالژیا پس از درمان رنج میبرند ایجاد کند و شواهدی با کیفیت بسیار پائین نیز نشان داد که این سودمندی در مورد نوروپاتی حاصل ازHIV و نوروپاتی محیطی حاصل از دیابت هم وجود دارد.
پیشینه
درد نوروپاتیک با آسیب اعصاب رخ میدهد که میتواند حاصل ازصدمه یا بیماری باشد. دردی مزمن تلقی میشود که در بیشتر روزها حداقل به مدت 3 ماه ادامه یابد. کپسایسین همان مادهای است که فلفل را به مادهای تند تبدیل میکند. بهنظر میرسد که این ماده درد مزمن ناشی از نوروپاتی را با بیحس کردن اعصاب ناحیه، کم میکند. این مطالعه مروری بهروزرسانی شده مطالعه مروری است که در سال 2013 منتشر شده و درمورد مصرف کپسایسین با غلظت بالا (8%) بهصورت کنترل شده در کلینیک یا بیمارستان به دنبال بیحسی موضعی است، زیرا بدون احتیاط لازم، ممکن است استفاده از این غلظت دارو خودش باعث درد و سوختگی در پوست شود. این دارو فقط برای درمان نواحی محدود دردناک بکار میرود. یک بار مصرف دارو رهایی را از درد تا 3 ماه به دنبال دارد.
ویژگیهای مطالعه
ما در دادههای مقالات علمی برای مطالعاتی که تاثیر غلظت بالای کپسایسین را بر بزرگسالان مبتلا به درد شدید تا متوسط نوروپاتیک، سنجیده بودند، جستوجو کردیم. درمان باید تاثیری به مدت حداقل 8 هفته ایجاد میکرد. شواهد تا جون 2016 درنظر گرفته شد.
8 مطالعه معیار ورود را به مطالعه پیدا کرد که 2 تا از آنها در این بهروزرسانی اضافه شده بودند. مطالعات بهطور مناسبی مهیا شدند.
در 7 مطالعه که 2442 شرکت کننده را در برمیگرفتند، ما به این نتیجه رسیدیم که درمان به میزان خوبی درد ناشی از نوروپاتی (درد بعد از زونا و آسیب عصبی مرتبط با HIV) را در افرادی که انواع نوروپاتی را تجربه میکردند، کم میکند و احتمالا در انواع دیگر درد (درد پا بهعلت آسیب عصبی ناشی از دیابت) نیز موثر است. حدود 4 تا از 10 نفر نهایتا آسودگی متوسط از درد را با کپسایسین در مقابل 3 نفر از 10 نفر در گروه کنترل نشان دادند. گروه کنترل، گروهی است که به نظر میرسد درمان مشابهی دریافت میکند اما شامل غلظت بالای کپسایسین یا هر افزودنی دیگری نمیشود و فقط غلظت بسیار پائینی را از کپسایسین دریافت میکنند. در یک مطالعه کوچک (با 46 شرکت کننده) که روی بیماران مبتلا به درد بعد از عمل فتق انجام شده بود، به نظر نمیرسید که دارو بهتر از پلاسبو عمل کرده باشد.
در تمام افرادی که این درمان را دریافت کردند مشکلات پوستی موضعی کمی مثل قرمزی، سوختگی یا درد مشاهده شد. عوارض وخیم ناشایع بود و در این مطالعات در گروههای دارو و کنترل که غلظت ناچیزی را از دارو دریافت کرده بودند، تفاوتی از نظر فرکانس آنها وجود نداشت.
نسبت به گروه درمان، تعداد بیشتری از گروه کنترل، درمان را ترک کردند و علت آن عدم سودمندی بود اما هیچ تفاوتی بین ریزش در گروهها بهعلت عوارض جانبی مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای نتایج مربوط به کاهش درد متوسط تا بسیار پائین برآورد کردیم و مهمترین علت آن کم بودن تعداد مطالعات و شرکت کنندگانی بود که اطلاعات را برای نتایج مهیا میکردند. ما کیفیت شواهد را برای اثرات آسیبرسان متوسط ارزیابی کردیم. کیفیت متوسط به این معناست که مطالعات آینده ممکن است نتایج را تغییر دهد. کیفیت بسیار پائین به این معناست که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.