پیشینه
خدمات بهداشتی، اغلب افراد آشفته یا خشن را مدیریت میکند و چنین رفتاری به ویژه در خدمات روانپزشکی اضطراری (10%) شایع است. باید اطمینان حاصل شود که داروهای مورد استفاده در چنین شرایطی، فرد را به سرعت و بهطور ایمن، آرام میکنند.
اهداف
بررسی اینکه آیا هالوپریدول (haloperidol) به همراه پرومتازین (promethazine)، درمان موثری برای پرخاشگری ناشی از سایکوز (psychosis) است.
روش های جستجو
در 6 می 2015، ما ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (Cochrane Schizophrenia Group's Register of Trials) را جستوجو کردیم، که توسط جستوجوی سیستماتیک منابع عمده (از جمله MEDLINE؛ EMBASE؛ AMED؛ BIOSIS؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed و ثبت کارآزماییهای بالینی) و بهروزرسانی ماهانه آنها، جستوجوی دستی، منابع خاکستری (grey) و مجموعه مقالات کنفرانسها گردآوری شدند.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و بالینی با دادههای قابل استفاده متمرکز بر هالوپریدول به همراه پرومتازین برای پرخاشگری ناشی از سایکوز.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما بهطور جداگانه دادهها را استخراج کردیم. برای پیامدهای دوتایی، ما خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آنها را بر اساس قصد درمان محاسبه کردیم. برای دادههای پیوسته، میانگین تفاوت (MD) بین گروهها و 95% فاصله اطمینان (CI) آنها را برآورد کردیم. ما یک مدل اثر ثابت را برای تجزیه و تحلیل ها بهکار گرفتیم. خطر سوگیری (Bias) را برای مطالعات ارزیابی و جداول خلاصهای را از یافتهها با استفاده از رویکرد GRADE تهیه کردیم.
نتایج اصلی
ما دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) جدید را از جستوجوی بهروزرسانی شده 2015 یافتیم. این مطالعه مروری در حال حاضر شش مطالعه را انتخاب، 1367 شرکتکننده را تصادفیسازی و دادههای مربوط به شش مقایسه را ارائه کرد.
هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با هالوپریدول بهتنهایی برای پرخاشگری ناشی از روانپریشی / سایکوز برای پیامد ناآرامی یا خواب 30 دقیقهای مقایسه شد، درمان ترکیبی به وضوح موثرتر بود (316 = n؛ 1 RCT؛ خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت بالا).
10 مورد عود دیستونی حاد (acute dystonia) در تنها بازوی هالوپریدول وجود داشت و هیچ موردی در گروه درمان ترکیبی وجود نداشت. کارآزمایی زودتر متوقف شد، زیرا هالوپریدول بهتنهایی بیش از حد سمی بود.
هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با الانزاپین (olanzapine) مقایسه شد، دادههای با کیفیت بالا نشان داد که هر دو روش آرامشبخش است. پیشنهاد شد که ترکیبی از هالوپریدول به همراه پرومتازین موثرتر بود، اما تفاوت بین این دو روش به سطح معمول معنیدار آماری نرسید (300 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.61؛ شواهد با کیفیت بالا). دادههای با کیفیت پائینتر نشان دادند که خطر ناخواسته آرامسازی یا آرامش بیش از حد، با رویکرد ترکیبی کمتر بود (116 = n؛ 2 RCT؛ RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 3.84).
هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با زیپرازیدون (ziprasidone) مقایسه شد، تمام دادهها کیفیت پائینتری داشتند. ما دادههای دوتایی را برای پیامد آرامسازی یا خواب شناسایی نکردیم. نمره متوسط آرامسازی (مقیاس آرامسازی رامسی (Ramsay Sedation Scale)) برای رویکرد ترکیبی پائینتر بود؛ اما در سطوح متعارف از نظر آماری معنی نداشت (60 = n؛ 1 RCT؛ میانگین تفاوت (MD): 0.1 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58- تا 0.38). این دادهها کیفیت پائینی داشتند و معلوم نیست از لحاظ بالینی به چه معنایی باشد. بهنظر میرسد ترکیب هالوپریدول به همراه پرومتازین آرامسازی نسبتا کمتری ایجاد کند، اما باز هم، تفاوت در سطوح معمولی از نظر آماری معنیدار نبود (111 = n؛ 2 RCT؛ RR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 1.43).
ما چندین داده برای مقایسه هالوپریدول به همراه پرومتازین در مقابل هالوپریدول به همراه میدازولام (midazolam) یافتیم. میانگین نمرات مقیاس آرامسازی رامسی نشان میدهد که ترکیبی از هالوپریدول به همراه میدازولام باعث آرامسازی بیشتری میشود (60 = n؛ 1 RCT؛ MD: 0.6 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 - تا 0.07؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر آرامسازی بیش از حد، با هالوپریدول به همراه پرومتازین (117 = n؛ 2 RCT؛ RR: 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.49؛ شواهد با کیفیت پائین) بهطور قابل توجهی کمتر بود. بهنظر میرسد هالوپریدول به همراه پرومتازین، خطر محدودیتهای مورد نیاز را حدود 12 ساعت کاهش میدهد (60 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.55؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است استفاده از میدازولام به همراه هالوپریدول، آرامسازی سریعی داشته باشد، اما این اثر دیری نمیپاید.
هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با لورازپام (lorazepam)، هالوپریدول به همراه پرومتازین مقایسه شد، بهنظر میرسید به طور موثرتری باعث ایجاد آرامسازی یا آرامش در 30 دقیقه میشود (200 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.68؛ شواهد با کیفیت بالا). پیامد ثانویه مربوط به نیاز به محدودیت/جلوگیری و انزوا در 12 ساعت، بین گروهها بهطور آشکاری متفاوت نبود، حدود 10% از افراد هر گروه، نیاز به مداخله ناگهانی داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). دادههای مربوط به آرامسازی گزارش نشده بودند. با این حال، گروه ترکیبی عارضه جانبی جدی کمتری را طی 24 ساعت پیگیری نشان داد، اما تفاوت آشکاری بین گروهها وجود نداشت و ما مطمئن نیستیم که دقیقا چه عارضه جانبی نامطلوبی وجود داشت. هیچ مرگی وجود نداشت.
هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با میدازولام مقایسه شد، شواهد روشنی وجود داشت که نشان داد میدازولام سریعتر از هالوپریدول به همراه پرومتازین، پس از وضعیت پرخاشگری، آرامش ایجاد میکند (301 = n؛ 1 RCT؛ RR: 2.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.75 تا 4.8؛ شواهد با کیفیت بالا). بهنظر میرسد میدازولام بهخودیخود، در ایجاد آرامش افرادی که پرخاشگری ناشی از سایکوز دارند، سریع و موثر باشد. هیچ تفاوتی از نظر خطر عوارض جانبی جدی کلی وجود نداشت
(301 = n؛ 1 RCT؛ RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.95؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، یک شرکتکننده از 150 شرکتکنندهای که به گروه هالوپریدول به همراه پرومتازین اختصاص داده شدند، تشنج برگشتکننده سریع داشت، و یک شرکتکننده از 150 شرکتکنندهای که به آنها میدازولام داده شده بود، ایست تنفسی سریع معکوس داشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هالوپریدول به همراه پرومتازین موثر و بیخطر، و استفاده از آن بر اساس شواهد خوبی است. بنزودیازپینها (Benzodiazepines) کار میکنند، بهخصوص میدازولام، سریع است، اما هم میدازولام و هم لورازپام، باعث افسردگی تنفسی میشوند. بهنظر میرسد الانزاپین عضلانی و زیپرازیدون عضلانی گزینههای مناسبی باشند و عملکردشان سریع است، اما نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین، با از سرگیری پرخاشگری بعدی، احتمال بیشتری دارد که به تزریق دوباره نیاز پیدا کنند. بهنظر میرسد هالوپریدول خود به تنهایی بدون چیز دیگری، برای جبران عوارض جانبی مکرر و جدی، به سختی قابل تعدیل باشد.
خلاصه به زبان ساده
هالوپریدول به همراه پرومتازین برای پرخاشگری ناشی از سایکوز
سوال مطالعه مروری
ارائه ترکیبی از هالوپریدول و پرومتازین برای آرامش افرادی که پرخاشگری ناشی از سایکوز دارند، چقدر موثر است؟
پیشینه
خدمات اضطراری روانی اغلب برای کمک به افرادی که پرخاشگر هستند، مورد نیاز است، زیرا آنها در حال تجربه دیسترس سایکوز هستند. در چنین شرایطی، درمانهایی با تاثیر سریع معمولا ارائه میشود. هالوپریدول، یک آنتیسایکوز معمولی است که برای درمان اسکیزوفرنی استفاده میشود، و پرومتازین یک آرامبخش قوی است که میتواند به کاهش تنشهای عصبی کمک کند.
جستوجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را در 6 می 2015 برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که استفاده از هالوپریدول و پرومتازین را با داروهای دیگر برای درمان پرخاشگری ناشی از سایکوز مقایسه کردند، جستوجو کردیم.
نتایج اصلی
ما 6 کارآزمایی را که در آنها 1367 شرکتکننده برای دریافت هالوپریدول به همراه پرومتازین یا هالوپریدول، میدازولام، لورازپام، الانزاپین، زیپرازیدون یا ترکیبی از هالوپریدول به همراه میدازولام تصادفیسازی شدند یافتیم.
هالوپریدول به همراه پرومتازین، بهطور موثری، رفتار پرخاشگرانه را به سرعت و بهطور ایمن مدیریت میکند و نسبت به هالوپریدول به تنهایی، پس از 30 دقیقه موثرتر است.
میدازولام دارای اثر آرامسازی است و اضطراب را کاهش میدهد و نشان داده شده که در ایجاد آرامبخشی سریع نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین موثرتر است. با این حال، خطر عوارض جانبی جدی در هنگام دریافت میدازولام (در مشکلات تنفسی خاص) باید در نظر گرفته شود.
هالوپریدول به همراه میدازولام، اثر آرامبخشی بیشتری نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین داشت. هالوپریدول و میدازولام را در افراد احساس آرامسازی بیش از حد ایجاد نمیکنند و نیاز به محدودیت و انزوا را کاهش میدهند.
هالوپریدول به همراه پرومتازین اثر آرامبخش بیشتری نسبت به لورازپام داشت (که معمولا برای درمان اضطراب استفاده میشود). هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که نیاز به محدودیت یا انزوا دارند، وجود نداشت.
الانزاپین، آرامبخشی موثری ایجاد کرد اما خطر زیادی وجود داشت که افراد دچار آرامسازی بیش از حد شوند.
نتایج مقایسه هالوپریدول به همراه پرومتازین با زیپرازیدون آنتیسایکوتیک نامشخص و دارای کیفیت پایینی بود.
کیفیت شواهد
بهطور کلی کیفیت شواهد بالا بود. دادههای ارائه شده نشان میدهد که هالوپریدول به همراه پرومتازین برای استفاده در شرایطی که افراد دچار پرخاشگری ناشی از سایکوز میشوند، موثر و ایمن است.