دیابت ملیتوس بارداری (GDM ؛Gestational diabetes mellitus) یک مسائه جدی در حیطه سلامت عمومی است که نرخ آن در سطح جهان در حال افزایش است. دیابت بارداری به معنای عدم تحمل گلوکز است که برای اولین بار در طول دوران بارداری تشخیص داده می‌شود، معمولاً بعد از تولد نوزاد برطرف شده و با بروز عوارض بلندمدت و کوتاه‌مدت برای مادر و نوزاد او رابطه دارد. گزینه‌های درمانی می‌تواند درمان دارویی خوراکی ضددیابت را دربرگیرد.

ارزیابی اثرات درمان دارویی ضددیابت برای درمان زنان مبتلا به دیابت ملیتوس بارداری.

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (14 می 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ (14 می 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده منتشر شده و منتشر نشده‌ای را وارد مطالعه مروری کردیم که به ارزیابی اثرات درمان‌های دارویی خوراکی ضددیابت برای درمان زنان باردار مبتلا به دیابت ملیتوس بارداری پرداخته بودند. ما مطالعاتی را وارد مطالعه مروری کردیم که به مقایسه درمان‌های دارویی خوراکی ضددیابت با (1) پلاسبو/ مراقبت‌ استاندارد، (2) سایر درمان‌های دارویی خوراکی ضددیابت و (3) درمان‌های دارویی ترکیبی خوراکی ضددیابت پرداخته بودند. کارآزمایی‌هایی که از انسولین (insulin) به عنوان بازوی مقایسه (comparator) استفاده کرده بودند، از آن‌جایی که این دسته از مطالعات موضوع مطالعه مروری سیستماتیک جداگانه‌ای از کاکرین بودند، از این مطالعه مروری خارج شدند.
زنان با سابقه قبلی ابتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 از مطالعه مروری خارج شدند.

2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود موارد منتخب و نیز کیفیت آن‌ها پرداختند. 2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل داده‌ها را استخراج کردند و دقت آن‌ها کنترل شد.

ما 11 مطالعه (19 انتشارات) (1487 زن و نوزادانشان) را وارد مطالعه مروری کردیم. 8 مطالعه داده‌هایی داشتند که می‌توانست وارد متاآنالیز (meta-analysis) شوند. مطالعات در برزیل، هند، اسرائیل، انگلستان، آفریقای جنوبی و آمریکا به اجرا درآمده بودند. مطالعات از نظر «معیارهای تشخیصی» و «اهداف درمانی» برای کنترل سطح قند خون (glycaemic control) در موارد مبتلا به دیابت ملیتوس بارداری متفاوت بودند. خطر کلی سوگیری (Bias) به دلیل عدم کفایت گزارش‌دهی روش‌شناسی مطالعه، غیرشفاف بودند. کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجه‌بندی GRADE از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. شواهد به دلیل وجود خطر سوگیری (سوگیری گزارش‌دهی، عدم کورسازی)، ناسازگاری (inconsistency)، عدم صراحت (indirectness) و عدم دقت برای درمان خوراکی ضددیابت در مقابل پلاسبو به منظور تعمیم‌پذیری (generalisability) در سطح پائین ارزیابی شدند.
درمان‌های دارویی خوراکی ضددیابت در مقابل پلاسبو/ مراقبت استاندارد
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه دریافت‌کننده گلی‌بن‌کلامید (glibenclamide) و پلاسبو از نظر «اختلالات ناشی از فشار خون بالا (hypertensive) در زنان باردار» (خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.90 تا 0.81؛ 1 مطالعه؛ 375 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، «زایمان از طریق عمل سزارین» (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.34 تا 0.79؛ 1 مطالعه؛ 375 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، «ترومای پرینه» (perineal trauma)؛ (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.62 تا 0.06؛ 1 مطالعه؛ 375 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا «القای زایمان» (induction of labour)؛ (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.76 تا 0.79؛ 1 مطالعه؛ 375 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای مبنی بر «ابتلا به دیابت نوع 2» یا سایر پیامدهای وابسته به زایمان (maternal outcomes) از پیش تعیین شده‌ مبتنی بر رویکرد GRADE (بازگشت به وزن قبل از بارداری، افسردگی بعد از زایمان) گزارش نشده بودند. در رابطه با نوزادان، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف از نظر «خطر تولد با وزن بالا نسبت به سن حاملگی» (large-for-gestational age ؛LGA) میان نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با گلی‌بن‌کلامید در مقایسه با نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با پلاسبو قرار گرفته بودند، وجود نداشت (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.58 تا 0.51؛ 1 مطالعه؛ 375 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای در رابطه با سایر پیامدهای اولیه یا پیامدهای مبتنی بر رویکرد GRADE (مرگ پری‌ناتال، ترکیبی از مرگ یا عوارض جدی، ناتوانی عصبی (neurosensory disability) در اواخر دوران کودکی، هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)، چاقی (adiposity) و دیابت) گزارش نشده بودند.
متفورمین (Metformin) در مقابل گلی‌بن‌کلامید
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه‌های تحت درمان با متفورمین و گلی‌بن‌کلامید از نظر «خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری» (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 0.38؛ 3 مطالعه؛ 508 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، «زایمان از طریق عمل سزارین» (میانگین RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.72 تا 0.83؛ 4 مطالعه؛ 554 زن؛ I² = 61%؛ 0.07 = Tau²؛ شواهد با کیفیت پائین)، «القای زایمان» (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 0.61؛ 1 مطالعه؛ 159 زن؛ شواهد با کیفت پائین) یا «ترومای پرینه» (RR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.52 تا 0.22؛ 2 مطالعه؛ 158 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای مبنی بر «ابتلا به دیابت نوع 2» یا سایر پیامدهای وابسته به زایمان از پیش تعیین شده مبتنی بر رویکرد GRADE (بازگشت به وزن قبل از بارداری، افسردگی بعد از زایمان) گزارش نشده بودند. در رابطه با نوزادان، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف از نظر «خطر تولد با وزن بالا نسبت به سن حاملگی» میان نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با متفورمین در مقایسه با نوزادانی که مادرانشان تحت درمان با گلی‌بن کلامید قرار گرفته بودند، وجود نداشت (میانگین RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.83 تا 0.24؛ 2 مطالعه؛ 246 نوزاد؛ I² = 54%؛ 0.30 = Tau²؛ شواهد با کیفیت پائین). بین استفاده از متفورمین و کاهش «ترکیبی از مرگ یا عوارض جدی» رابطه وجود داشت (RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 0.31؛ 1 مطالعه؛ 159 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ اختلاف شفافی بین گروه‌ها از نظر «هیپوگلیسمی نوزادان» (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.77 تا 0.42؛ 4 مطالعه؛ 554 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) یا «مرگ پری‌ناتال» (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.55 تا 0.06؛ 2 مطالعه؛ 359 نوزاد) وجود نداشت. هیچ داده‌ای درباره « ناتوانی عصبی در اواخر دوران کودکی» یا «چاقی» یا «دیابت» گزارش نشده بودند.
گلی‌بن‌کلامید در مقایسه با آکاربوز (acarbose)
در 1 مطالعه (شامل 43 زن)، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه دریافت‌کننده گلی‌بن‌کلامید و آکاربوز از نظر هیچ یک از پیامدهای اولیه مربوط به مادر و نوزاد وجود نداشت («عمل سزارین»، RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 0.53؛ شواهد با کیفیت پائین؛ «مرگ پری‌ناتال - بدون هیچ رویدادی»؛ شواهد با کیفیت پائین؛ «تولد با وزن بالا نسبت به سن حاملگی»، (RR: 2.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 10.46 تا 0.54؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه دریافت‌کننده گلی‌بن‌کلامید و آکاربوز از نظر «هیپوگلیسمی نوزادان» وجود نداشت (RR: 6.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 46.32 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای درباره پیامدهای اولیه وابسته به زایمان یا پیامدهای از پیش تعیین شده مبتنی بر رویکرد GRADE (اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، ابتلا به دیابت نوع 2، ترومای پرینه، بازگشت به وزن قبل از بارداری، ابتلا به افسردگی بعد از زایمان، القای زایمان) یا پیامدهای نوزادی (ترکبی از مرگ یا بروز عوارض جدی، چاقی یا دیابت) گزارش نشده بودند.

داده‌های کافی وجود نداشتند که به مقایسه درمان‌های دارویی خوراکی ضددیابت با پلاسبو / مراقبت استاندارد (توصیه‌های مبتنی بر سبک زندگی) با هدف تاثیرگذاری روی فعالیت‌های بالینی پرداخته باشند. برای هرگونه نتیجه‌گیری معنی‌دار مبنی بر ارجحیت یک درمان دارویی خوراکی ضددیابت نسبت به سایر درمان‌های دارویی خوراکی، شواهد ناکافی با کیفیت بالا وجود داشت. و علت آن هم گزارش‌دهی محدود داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه و ثانویه مربوط به این مطالعه مروری بود. پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و بلندمدت برای این مطالعه مروری یا اصلا گزارش نشده بودند یا به صورت ناکافی گزارش شده بودند. به نظر می‌رسد انتخاب فعلی درمان دارویی خوراکی ضددیابت بر مبنای اولویت‌های بالینی (clinical preference)، در دسترس بودن و گایدلاین‌های فعالیت‌های بالینی ملی صورت می‌پذیرد.
مزایا و مضرات بالقوه یک درمان دارویی خوراکی ضددیابت در مقایسه با سایر روش‌های درمان یا در مقایسه با پلاسبو / مراقبت استاندارد غیرشفاف باقی می‌ماند و نیازمند تحقیقات بیشتری است. کارآزمایی‌های آتی بهتر است تلاش کنند تا پیامدهای کلیدی پیشنهاد شده در این مطالعه مروری به ویژه پیامدهای بلندمدت مربوط به مادر و نوزاد را که داده‌های مربوط به آنها در سطح ضعیفی گزارش شده‌اند، تجارب زنان و هزینه فایده را گزارش کنند.