پیشینه
مدیریت بیماری روتاتور کاف اغلب شامل درمانهای با دست (manual therapy) و ورزش است، که معمولا با هم به عنوان بخشی از یک مداخله درمان فیزیکی انجام میشوند. این مطالعه مروری یکی از بررسیهایی است که منجر به یک بهروزرسانی از مطالعه مروری کاکرین، تحت عنوان «مداخلات فیزیوتراپی برای درد شانه» شدند.
اهداف
سنتز شواهد در دسترس در مورد فواید و مضرات درمانهای با دست و ورزش، بهتنهایی یا همراه هم، برای درمان افراد مبتلا به بیماری روتاتور.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 3؛ 2015)؛ Ovid Medline (از ژانویه 1966 تا مارچ 2015)؛ OVID EMBASE (از ژانویه 1980 تا مارچ 2015)؛ CINAHL Plus؛ (EBSCO؛ از ژانویه 1937 تا مارچ 2015)؛ ClinicalTrials.gov و ثبت کارآزماییهای بالینی WHO ICTRP تا مارچ 2015 را، بدون محدودیت زبانی، جستوجو و فهرست منابع مقالات مورد بررسی و کارآزماییهای مرتبط را برای شناسایی کارآزماییهای بالقوه مرتبط، بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و شبهتصادفیسازی را، شامل بزرگسالان مبتلا به بیماری روتاتور کاف، که هر نوع درمان دستی یا مداخله ورزشی را با پلاسبو، هیچ نوع از مداخله، نوع متفاوتی از درمانهای با دست و ورزش یا هر مداخله دیگری (مثلا تزریق گلوکوکورتیکوئیدها) مقایسه کرده بودند، در این مطالعه مروری گنجاندیم. مداخلات شامل تحرک، مانیوپولیشن و تمرینات تحت نظارت در منزل بود. کارآزماییهایی که تاثیرات اولیه یا اضافی درمانهای با دست و ورزش را بررسی کرده بودند، اصلیترین مقایسه مورد علاقه این مطالعه بودند. پیامدهای اصلی مورد علاقه درد کلی، عملکرد، درد هنگام حرکت، ارزیابی موفقیت درمان بر اساس مقیاس جهانی با گزارش بیمار ، کیفیت زندگی و تعداد شرکت کنندگانی که عوارض جانبی تجربه کرده بودند، بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل کارآزماییها را برای ورود، استخراج دادهها، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) انتخاب کردند و کیفیت غالب شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از روش GRADE انجام دادند.
نتایج اصلی
ما 60 کارآزمایی (با 3620 شرکت کننده) را در مطالعه مروری گنجاندیم، هر چند فقط 10 کارآزمایی مقایسه اصلی مورد علاقه را مورد بررسی قرار داده بودند. خطر کلی سوگیری در سه کارآزمایی پائین و در 14 مورد نامشخص و در 43 کارآزمایی بالا بود. ما به دلیل ناهمگونی بالینی یا گزارش نتایج ناقص امکان شکل دادن متاآنالیز (meta-analysis) را نداشتیم. یک کارآزمایی درمانهای با دست و ورزش را با پلاسبو (درمان اولتراسونیک غیرفعال) در 120 نفر مبتلا به بیماری مزمن روتاتور کاف مقایسه کرده بود (شواهد با کیفیت بالا). در 22 هفته، میانگین تغییر در درد کلی با پلاسبو 17.3 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی بود، و با درمانهای با دست و ورزش این میانگین تغییر 24.8 بود (میانگین تفاوت (MD) تطبیق داده شده: 6.8 امتیاز، 95% فاصله اطمینان(CI)؛ 0.70- تا 14.30 امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق 7%؛ 1% کمتر تا 14% بیشتر). تفاوت متوسط عملکرد با پلاسبو 15.6 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی، و 22.4 امتیاز با درمانهای دستی و ورزش بود (MD تطبیق داده شده: 7.1 امتیاز؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.30 تا 13.90 امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق 7%؛ 1% کمتر تا 14% بیشنر). پنجاه و هفت درصد (31/54) از شرکت کنندگان موفقیت درمان با درمانهای با دست و ورزش را در مقایسه با 41% (24/58) از شرکت کنندگان که پلاسبو دریافت کرده بودند گزارش بهبود را داده بودند (خطر نسبی (RR): 1.39؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.94 تا 2.03؛ خطر مطلق تفاوت 16%؛ (2% کمتر تا 34% بیشتر). سی و یک درصد (17/55) از شرکت کنندگان با درمانهای با دست و ورزش در مقایسه با 8% (5.61) از شرکت کنندگانی که پلاسبو دریافت کرده بودند، دچار عوارض جانبی شدند (RR: 3.77؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.49 تا 9.54؛ تفاوت خطر مطلق 23%؛ (9% تا 37% بیشتر). با این حال عوارض جانبی خفیف بودند (درد کوتاه مدت پس از درمان).
پنج کارآزمایی (شواهد با کیفیت پائین) تفاوت مهمی را بین درمانهای با دست و ورزش در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید در مورد درد کلی، عملکرد، ابداکشن فعال شانه و کیفیت زندگی در چهار هفته تا 12 ماه نیافتند. با این حال، موفقیت درمان بر اساس معیار جهانی در افرادی که تزریق گلوکوکورتیکوئید داشتند در 11 هفته شایعتر بود (شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی (شواهد با کیفیت پائین) تفاوت مهمی را بین درمانهای با دست و ورزش و رفع فشار سابآکرومیال آرتروسکوپی با توجه به درد به طور کلی، تابع، محدوده فعال حرکت و قدرت در شش و 12 ماه یا موفقیت درمان جهانی در چهار تا هشت سال نشان داد. یک کارآزمایی (شواهد با کیفیت پائین) نشان داد که درمانهای با دست و ورزش ممکن است به اندازه طب سوزنی همراه با مشاوره رژیم غذایی و مکمل Phlogenzym در مورد درد کلی، فعالیت، ابداکشن شانه فعال و کیفیت زندگی در 12 هفته موثر نباشد. ما به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد در این دو کارآزمایی، مطمئن نیستیم که آیا درمانهای با دست و ورزش بیشتر از مسکنهای غیراستروئیدی ضدالتهابی خوراکی (NSAID) باعث بهبود عملکردی میشوند، یا اینکه آیا ترکیب درمانهای با دست و ورزش همراه با تزریق گلوکوکورتیکوئید مزایای اضافی در عملکرد بیش از تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی داشته باشد.
پنجاه و دو کارآزمایی تاثیرات درمانهای دستی را بهتنهایی و ورزش بهتنهایی، بررسی کرده بودند، و اغلب شواهد با کیفیت بسیار پائین بودند. تفاوت اندکی یا هیچ تفاوتی در پیآمدهای مربوط به بیمار در درمانهای دستی بهتنهایی و پلاسبو، هیچ درمانی، اولتراسوند درمانی و kinesiotaping وجود ندارد، اگر چه درمانهای دستی به تنهایی کمتر از تزریق گلوکوکورتیکوئید موثر بودند. ورزش بهتنهایی زمانی که با عمل جراحی برای پارگی روتاتور کاف مقایسه شود، بهبود کمتری در درد کلی موجب میشود، اما در عملکرد تفاوتی نبود. تفاوت اندکی یا هیچ تفاوتی در پیآمدهای مهم مربوط به بیمار بین ورزش به تنهایی و پلاسبو، درمان radial extracorporeal shockwave، تزریق گلوکوکورتیکوئید، رفع فشار آرتروسکوپیک سابآکرومیال و بریس فانکشنال وجود ندارد. علاوه بر این، درمانهای دستی یا ورزش زمانی که با دیگر مداخلات درمانی فیزیکی ترکیب شود، موجب هیچ یا معدودی مزایای اضافی میشود، و یک نوع خاص از درمانهای دستی یا ورزش به ندرت موثرتر از سایر انواع بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
با وجود تشخیص 60 کارآزمایی متناسب، فقط یک کارآزمایی مقایسهای بین ترکیب درمانهای دستی و ورزش انعکاس دهنده فعالیتهای فعلی با پلاسبو انجام داده بود. ما کیفیت شواهد را بالا ارزیابی کردیم و تفاوت بالینی مهمی بین دو گروه در تمام پیآمدها نیافتیم. تاثیرات درمانهای دستی یا ورزش ممکن است شبیه به تزریق گلوکوکورتیکوئید و رفع فشار آرتروسکوپیک سابآکرومیال باشد، اما این نتیجهگیری بر اساس شواهد با کیفیت پائین است. عوارض جانبی همراه با درمانهای دستی و ورزش نسبت به پلاسبو نسبتا شایعتر اما در کل خفیف تر هستند. ترکیبات جدیدی از درمانهای دستی و ورزش باید با یک پلاسبوی واقعگرایانه در کارآزماییهای آینده مورد مقایسه قرار گیرند. کارآزماییهای بیشتر در مورد درمانهای دستی بهتنهایی یا ورزش بهتنهایی برای درمان بیماری روتاتور کاف بر اساس منطق قوی و در نظر گرفتن اینکه آنها نتیجهگیری این مطالعه مروری را تغییر خواهند داد یا خیر، بنا شوند.
خلاصه به زبان ساده
درمانهای دستی و ورزش برای بیماری روتاتور کاف
پیشینه
بیماری روتاتور کاف از علل شایع درد شانه است. افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف اغلب عنوان میکنند دردشان در شب بدتر و با حرکت در برخی جهات از جمله فعالیتهای بالای سر تشدید میشود. این حالت اغلب با از دست دادن عملکرد همراه است و برخی از افراد هم ضعف را عنوان میکنند.
درمانهای دستی شامل حرکتهای مفاصل و سایر اندامها توسط یک متخصص پزشکی (به عنوان مثال فیزیوتراپیست) است. تمرینات شامل هر حرکت هدفمند یک مفصل، انقباض عضلات یا فعالیتهای تجویز شده است. هدف از هر دو درمان، تسکین درد، افزایش قدرت و محدوده عملکرد مفصل، و بهبود عملکرد است.
ویژگیهای مطالعه
این، خلاصهای از یک بهروزرسانی مطالعه مروری کاکرین و ارائهای است از آنچه ما از تحقیق در مورد فواید و مضرات درمانهای دستی و ورزش در مقایسه با پلاسبو، هیچ مداخلهای یا هر مداخله دیگری در افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف میدانیم. پس از جستوجو برای تمام مطالعات مرتبط منتشر شده تا مارچ 2015، ما 60 کارآزمایی (3620 شرکت کننده) را در بررسی گنجاندیم، با این حال فقط در 10 کارآزمایی به ترکیب درمانهای دستی و ورزش پرداخته شده بود. در میان شرکتکنندگان، 52% زن بودند و سن متوسط 51 سال و متوسط مدت زمان ابتلا به این وضعیت 11 ماه بود. زمان متوسط درمانهای دستی و مداخلات ورزشی شش هفته بود.
نتایج اصلی
یک کارآزمایی درمانهای دستی و ورزش را با پلاسبو (درمان اولتراسونیک غیرفعال) به مدت 10 هفته در افراد مبتلا به بیماری مزمن روتاتور کاف مقایسه کرده بود.
درد به طور کلی (نمره بالاتر به معنی بهبود بیشتر در کاهش درد است)
افرادی که درمانهای دستی و ورزش دریافت کرده بودند بهبود دردی داشتند که خیلی کم یا هیچ اختلافی با افرادی که پلاسبو دریافت کرده بودند، نداشت. بهبود در درد 6.8 امتیاز بیشتر (از 0.7 کمتر تا 14.3 امتیاز بیشتر) در 22 هفته (7% بهبود مطلق) بود.
افرادی که درمانهای دستی و ورزش دریافت کرده بودند، تغییر در نمره درد خود را 24.8 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیاز ارزیابی کرده بودند.
افرادی که پلاسبو دریافت کرده بودند تغییر در نمره دردشان را 17.3 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیاز ارزیابی کردند.
عملکرد (نمره بالاتر به معنی بهبود در عملکرد)
افرادی که درمانهای دستی و ورزش دریافت کرده بودند، اندکی بیشتر از افرادی که پلاسبو دریافت کرده بودند، بهبود یافته بودند. بهبود در عملکرد 7.1 امتیاز بیشتر (از 0.3 بیشتر تا 13.9 امتیاز بیشتر) در 22 هفته (7% بهبود مطلق) بود.
افرادی که درمانهای دستی و ورزش دریافت کرده بودند، تغییر در عملکرد خود را 22.4 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
افرادی که پلاسبو دریافت کرده بودند، تغییر در عملکرد خود را 15.6 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
موفقیت درمان
16 نفر بیشتر از هر 100 نفر درمان شده با درمانهای دستی و ورزش در مقایسه با پلاسبو، 16% بهبود مطلق (از 2% کمتر تا 34% بیشتر بهبود).
پنجاه و هفت نفر از 100 نفر گزارش موفقیت درمان را با درمانهای دستی و ورزش داده بودند.
چهل و یک نفر از 100 نفر گزارش موفقیت درمان را با پلاسبو داده بودند.
عوارض جانبی
23 نفر بیشتر در هر 100 نفر گزارش عوارض جانبی جزئی را مانند درد موقت پس از درمانهای دستی و ورزش در مقایسه با پلاسبو داده بودند.
سی و یک نفر از 100 نفر عوارض جانبی را با درمانهای دستی و ورزش گزارش کرده بودند.
هشت نفر از 100 نفر عوارض جانبی را با پلاسبو گزارش کرده بودند.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت بالا از یک کارآزمایی نشان داد که درمانهای دستی و ورزش باعث بهبود عملکرد اندکی بیشتر از پلاسبو در 22 هفته میشود، و تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در مقایسه با پلاسبو از لحاظ دیگر پیآمدهای مهم برای بیمار (به عنوان مثال درد کلی) میشود، و با تعداد نسبتا بیشتری از عوارض جانبی شایع اما خفیف همراه بود.
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد میکرد که ممکن است تفاوت اندکی یا هیچ تفاوتی در درد کلی و عملکرد در مقایسه درمانهای دستی و ورزش با تزریق گلوکوکورتیکوئید وجود نداشته باشد، ممکن است تفاوت کمی یا هیچ تفاوتی در درد کلی و عملکرد در درمانهای دستی و ورزش در مقایسه با رفع فشار ساب آکرومیال آرتروسکوپیک وجود داشته باشد، و افرادی که طب سوزنی به همراه مشاوره رژیم غذایی و مکمل فلوگنزیم دریافت کرده بودند ممکن است درد کمتر و عملکرد بهتر از افراد دریافت درمان های دستی و ورزش داشته باشند.
ما مطمئن نیستیم که آیا اولا درمانهای دستی و ورزش باعث بهبود عملکردی بیشتر از مسکنهای خوراکی غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAID) میشود، و ثانیا، ترکیب درمانهای دستی و ورزش همراه با تزریق گلوکوکورتیکوئید بهبود اضافی در عملکرد، بیش از تزریق گلوکوکورتیکوئید بهتنهایی، فراهم میکند، که این به دلیل کیفیت شواهد بسیار پائین بود.