جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Rimke C Vos, Mariëlle JP van Avendonk, Hanneke Jansen, Alexander N Goudswaard, Maureen van den Donk, Kees Gorter, et al . Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-803-fa.html
پیشینه
هنوز مشخص نیست افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که تحت مونوتراپی با انسولین هستند و به کنترل مناسب قند خون نرسیده‌ا‌ند، باید انسولین را به‌صورت مونوتراپی ادامه دهند یا می‌توانند از اضافه‌کردن داروهای پائین‌آورنده قند خون به انسولین بهره ببرند.
اهداف
ارزیابی اثرات مونوتراپی با انسولین در مقایسه با اضافه‌کردن داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون به انسولین در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که قبلاً تحت درمان با انسولین بوده‌اند و کنترل قند خون آن‌ها مطلوب نبوده است.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛WHO International Clinical Trials Registry Platform) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجوی پایگاه ‌اطلاعاتی، نوامبر 2015 بود.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با مدت حداقل دو ماه بود که در آن‌ها مونوتراپی با انسولین با ترکیب انسولین و یک یا چند داروی خوراکی پائین‌آورنده قند خون در افراد مبتلا به دیابت تیپ 2 مقایسه شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از ی‌کدیگر کارآزمایی ها را انتخاب کردند. آن‌ها خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. هم‌چنین کیفیت کلی شواهد را با استفاده از ابزار GRADE بررسی کردند. ما داده‌های قابل دسترس را که به اندازه کافی مشابه بودند و کیفیت مطلوبی داشتند، به لحاظ آماری خلاصه کردیم. ما تجزیه و تحلیل آماری را طبق گاید‌لاین‌های آماری در «کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات» (Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions) انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 37 کارآزمایی را با 40 مقایسه درمانی شامل 3227 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. مدت مداخلات از 2 ماه تا 12 ماه برای کارآزمایی‌های موازی و 2 تا 4 ماه برای کارآزمایی‌های متقاطع متغیر بود. در اکثر مطالعات خطر سوگیری در چند حوزه در معرض خطر سوگیری نامشخص بود. 14 کارآزمایی خطر بالایی از سوگیری داشتند. عمدتا این خطرات به سوگیری اجرایی (performance) و سوگیری تشخیصی (detection) مربوط می‌شد. در این مطالعات، مونوتراپی با انسولین شامل انسولین طولانی‌اثر (long-acting) یک‌بار در روز، انسولین متوسط‌الاثر یک‌بار در روز، انسولین premixed دوبار در روز، رژیم‌های basal-bolus (تزریق‌های متعدد) با ترکیب انسولین با داروهای زیر مقایسه شده بود: سولفونیل‌اوره‌ها (17 مقایسه: glibenclamide = 11؛ glipizide = 2؛ tolazamide = 2؛ gliclazide = 1؛ glimepiride = 1)، متفورمین (11 مقایسه)، پیوگلیتازون (4 مقایسه) مهار‌کننده‌های آلفا گلوکوزیداز (4 مقایسه: acarbose = 3؛ miglitol = 1)، مهار‌کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز 4 (DPP-4 inhibitors)؛ (3 مقایسه: vildagliptin = 1؛ sitagliptin = 1؛ saxagliptin = 1) و ترکیب متفورمین و glimepiride؛ (1 مقایسه). در هیچ کارآزمایی‌ مرگ‌و‌میر به هر علت، موربیدیتی مرتبط با دیابت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بررسی نشده بود. فقط یک مطالعه رضایت بیماران را از درمان ارزیابی کرده بود. در این مطالعه هیچ تفاوت اساسی میان اضافه کردن glimepiride به انسولین یا اضافه کردن متفورمین و glimepiride به انسولین در مقایسه با مونوتراپی با انسولین وجود نداشت.
ترکیب انسولین با سولفونیل‌اوره‌ها در مقایسه با مونوتراپی با انسولین (IM) نشان داد که میانگین تفاوت (MD) در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 1 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 1.6 - تا 0.5 - ؛ 0.01 > P؛ 316 شرکت‌کننده؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). ترکیب انسولین با متفورمین در مقایسه با مونوتراپی با انسولین نشان داد که MD در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 0.9 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 1.2 - تا 0.5 - ؛ 0.01 > P؛ 698 شرکت‌کننده؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). ما نمی‌توانستیم نتایج پیوگلیتازون اضافه‌شده را به انسولین ادغام کنیم. ترکیب انسولین با مهار کننده‌های آلفا گلوکوزیداز در مقایسه با مونوتراپی با انسولین نشان داد که MD در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 0.4 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 0.5 - تا 0.2 - ؛ 0.01 > P؛ 448 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). ترکیب انسولین با DPP-4 inhibitors در مقایسه با مونوتراپی با انسولین نشان داد که MD در هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (HbA1c)؛ 0.4 - % است (95% فاصله اطمینان (CI): 0.5 - تا 0.4 - ؛ 0.01 > P؛ 265 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) در اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان با درمان ترکیبی (CT) نیاز کمتری به انسولین داشتند، درحالی‌که نیاز به انسولین در شرکت کنندگان تحت درمان با مونوتراپی انسولین (IM)، یا افزایش پیدا کرده یا ثابت باقی مانده بود.
ما متاآنالیزی (meta-analysis) برای رویدادهای هیپوگلایسمیک انجام ندادیم. دلیل آن این بود که مطالعات انتخاب شده از تعاریف مختلفی استفاده کرده بودند. در بیشتر مطالعات ترکیب انسولین با سولفونیل‌اوره باعث تعداد بالاتری از اپیزودهای خفیف هیپوگلایسمی در مقایسه با گروه IM (مونوتراپی با انسولین) شده بود از 2.2 تا 6.1 اپیزود، به ازای هر شرکت‌کننده در درمان ترکیبی در مقایسه با 2.0 تا 2.6 اپیزود به ازای هر شرکت‌کننده در گروه IM: کیفیت شواهد پائین). ترکیب پیوگلیتازون با انسولین نیز باعث اپیزودهای خفیف تا متوسط هایپوگلایسمی در مقایسه با گروه IM شده بود (15 تا 90 اپیزود در مقابل 9 تا 75 اپیزود در گروه IM: کیفیت شواهد پائین). کارآزمایی‌های دیگر نیز اپیزودهای هیپوگلایسمی را به صورت اپیزودهای خفیف تا متوسط در درمان‌های ترکیبی دیگرگزارش کرده بودند (کیفیت شواهد پائین).
اضافه کردن سولوفونیل اوره به انسولین باعث افزایش وزن 0.4 کیلوگرم تا 1.9 کیلوگرم در مقایسه با 0.8 کیلوگرم تا 2.1 کیلوگرم در گروه IM شده بود (220شرکت‌کننده؛ 7 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب پیوگلیتازون با انسولین نیز باعث افزایش وزن در مقایسه با گروه IM شده بود: (RR: 10.26 کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.0 تا 4.6؛ 0.01 > P؛ 288 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب متفورمین با انسولین با کاهش وزن همراه بود (MD: 2.1 - کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.2 - تا 1.1 - ؛ 0.01 > P؛ 615 شرکت‌کننده؛ 7 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب انسولین با DPP-4 inhibitors درمورد افزایش وزن با این نتیجه همراه بود: 0.7 - تا 1.3 کیلوگرم در مقایسه با 0.6 تا 1.1 کیلوگرم در گروه IM؛ (362 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پائین). ترکیب مهارکننده آلفاگلوکوزیداز با انسولین در مقایسه با گروه IM این نتیجه را به همراه داشت: MD برابر با 0.5 - کیلوگرم (95% فاصله اطمینان (CI): 1.2 - تا 0.3؛ 0.26 = P؛ 241 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد پایین).
افراد استفاده کننده از ترکیب متفورمین با انسولین (از 95% فاصله اطمینان (CI): %7 تا 67% درمقابل 5% تا 16% IM) و ترکیب مهارکننده آلفا گلوکوزیداز با انسولین (95% فاصله اطمینان (CI): %14 تا 75% در مقابل 4% تا 35% IM)، اکثراعوارض جانبی گوارشی را در مقایسه با شرکت‌کنندگان در گروه IM تجربه کرده بودند. دو کارآزمایی تعداد (تواتر) بالاتری را از ادم با استفاده از ترکیب پیوگلیتازون با انسولین گزارش کردند (95% فاصله اطمینان (CI): 18% تا 16% در مقابل 4% تا 7% IM).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اضافه‌کردن هر کدام از داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که تحت درمان با انسولین بوده‌ و کنترل قند خون آنها مطلوب نبوده، باعث اثرات مثبت بر کنترل قند خون و نیاز به انسولین می‌شود. اضافه کردن سولفونیل‌اوره‌ها باعث وقوع بیشترهیپوگلایسمی می‌شود. از افزایش وزن اضافی می‌توان با اضافه کردن متفورمین به انسولین جلوگیری کرد. وقتی داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون به درمان با انسولین اضافه می‌شوند باید عوارض جانبی شناخته شده دیگر آن‌ها توضیح داده شوند.
خلاصه به زبان ساده
ترکیب انسولین و داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که تحت درمان با انسولین بوده‌اند.
مقدمه
بسیاری از گاید‌لاین‌های مربوط به دیابت نوع 2، توصیه می‌کنند سطح HbA1c زیر 7 درصد باشد. سطح HbA1c در خون بیان‌کننده کنترل قند خون در یک دوره زمانی طولانی (2 تا 3 ماه) است. در سیر دیابت نوع 2 رسیدن به این سطح از HbA1c با تغییر سبک زندگی (رژیم غذایی، ورزش یا هر دو) و داروهای خوراکی کاهنده قند خون به تنهایی مشکل است. در نهایت تعداد قابل توجهی از افراد برای کنترل بهتر قند خون نیاز به درمان با انسولین دارند. درمان با انسولین می‌تواند به صورت تجویز انسولین به‌تنهایی (که مونوتراپی نامیده می‌شود و بدین معنا است که داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون قطع خواهند شد) یا در ترکیب با داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون باشد. در حالت اول (مونوتراپی با انسولین) اگر مونوتراپی با انسولین در رسیدن به سطح مطلوب HbA1c ناکارآمد باشد، داروهای خوراکی پائین‌آورنده قند خون می‌توانند در مراحل بعدی اضافه شوند. هیپوگلایسمی و افزایش وزن شایع‌ترین و شناخته‌شده‌ترین عارضه جانبی درمان با انسولین است. اضافه کردن داروهای خوراکی به انسولین می‌تواند دوز انسولین مورد نیاز را کاهش دهد و این نکته باعث کاهش عوارض جانبی وابسته به انسولین می‌شود. اما عوارض جانبی دیگری وجود دارد که مخصوص داروهای مختلف خوراکی پائین‌آورنده قند خون است.

سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثرات مونوتراپی با انسولین و اضافه کردن یک داروی ضددیابت در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که قبلا تحت درمان با انسولین بوده‌اند اما کنترل قند خون مطلوب نبوده است.

پیشینه
هنوز مشخص نیست افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که تحت مونوتراپی با انسولین هستند و به کنترل مناسب قند خون نرسیده‌ا‌ند، باید انسولین را به‌صورت مونوتراپی ادامه دهند یا می‌توانند از اضافه‌کردن داروهای پائین‌آورنده قند خون به انسولین بهره ببرند.

ویژگی‌های مطالعه
همه 37 مطالعه انتخاب شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودند (مطالعات بالینی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند). مدت این مطالعات از 2 ماه تا 12 ماه متغیر بود. تعداد کل شرکت‌کنندگان 3227 نفر بود. چندین نوع مونوتراپی با انسولین (انسولین با اثر طولانی‌مدت یا متوسط‌ یکبار در روز، انسولین premixed دوبار در روز، تزریق متعدد انسولین با اثر کوتاه‌مدت) با انواع گوناگون قرص‌های ضددیابت خوراکی زیر مقایسه شده بود: سولفونیل‌اوره‌ها (مثلا glibenclamide/glyburide)؛ متفورمین؛ مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز (مانند آکاربوز)؛ پیوگلیتازون؛ مهارکننده‌های DPP-4 (مانند saxagliptin)

نتایج اصلی
اضافه کردن داروهای خوراکی به مونوتراپی با انسولین HbA1c را 0.4 تا 1 درصد کاهش می‌دهد. اکثر ترکیب‌های داروهای خوراکی ضددیابت با انسولین باعث کاهش دوز انسولین مورد نیاز در روز می‌شوند، در حالی‌که دوز انسولین در روز در مونوتراپی با انسولین یا افزایش می‌یابد یا ثابت باقی می‌ماند. وقوع اپیزودهای هیپوگلایسمی به‌دنبال داروهای خوراکی اضافه شده به انسولین در مقایسه با مونوتراپی انسولین در تعداد مشابهی از افراد، خفیف تا متوسط بوده و رویداد شدید نادر بوده است. اما اکثر مطالعاتِ مربوط به اضافه کردن سولوفونیل‌اوره به انسولین، اپیزودهای هایپوگلایسمیک بیشتری گزارش کردند. در هر حال اضافه کردن سولوفونیل‌اوره به انسولین باعث افزایش وزن 0.4 کیلوگرم تا 1.9 کیلوگرم در مقایسه با 0.8 - کیلوگرم تا 2.1 کیلوگرم در گروه مونوتراپی با انسولین شده است.
ترکیب درمانی انسولین با پیوگلیتازون به‌طور متوسط موجب افزایش وزن 3.8 کیلوگرم در مقایسه با مونوتراپی با انسولین شده است. تفاوت در افزایش متوسط وزن با ترکیب متفورمین و انسولین در مقایسه با مونوتراپی با انسولین، 2.1 کیلوگرم کمتر بود که این به نفع ترکیب متفورمین و انسولین است. عوارض جانبی گوارشی مانند نفخ و اسهال عمدتا با متفورمین و مهارکننده‌های آلفا گلوگوزیداز گزارش شده بود. اضافه‌کردن پیوگلیتازون به انسولین در مقایسه با مونوتراپی انسولین باعث موارد بیشتری از ادم (تجمع مایع در بدن) و نارسایی قلبی می‌شود. فقط در یک مطالعه رضایت شرکت‌کنندگان از درمان ارزیابی شده بود و در این مطالعه هم تفاوت اساسی بین اضافه‌کردن glimepiride به انسولین یا اضافه‌کردن متفورمین و glimepiride به انسولین در مقایسه با مونوتراپی با انسولین دیده نشد. درهیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر به هر علت، موربیدیتی مربوط به دیابت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارزیابی نشده بود. شواهد تا نوامبر 2015 به‌روز شد.

کیفیت شواهد
تقریبا یک سوم مطالعات، 30 نفر یا کمتر شرکت‌کننده داشتند. بسیاری از مطالعات به نظر می‌رسید فاقد قوت کافی هستند و بنابراین نمی توانند به سوالات تحقیق ما پاسخ دهند. این بدین معنا است که تفاوت‌های بالقوه مهم بین مداخله و گروه کنترل شناسایی نشده است. فقط 5 مطالعه پیگیری 12 ماهه داشتند.

(1596 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (75 دریافت)    

پذیرش: 1394/8/26 | انتشار: 1395/6/28