پیشینه
برش کبد یک جراحی بزرگ با مرگومیر زیاد و موربیدیتی چشمگیر است. متخصصان روشهای مختلفی را برای کاهش خونریزی، کاهش نیاز به ترانسفیوژن ، و کاهش موربیدیتی در حین برش انتخابی کبد آزمایش کردهاند. این روشها شامل موارد زیر است: رویکردهای مختلف (رویکرد جدید در مقابل رویکرد قدیمی)، استفاده از اهدا خون اتولوگ (autologous)، مداخلات قلبیریوی مثل هیپوونتیلاسیون، فشار پائین ورید مرکزی، روشهای مختلف قطع پارانشیم (parenchymal transection)، روشهای مختلف مدیریت سطح raw کبد، روشهای مختلف انسداد عروقی، و مداخلات مختلف دارویی. یک جراح فقط از یکی از روشهای این 7 دسته استفاده میکند. بهترین روش برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن در افرادی که برای برش کبد عمل میشوند، مشخص نیست.
اهداف
بررسی اثرات مداخلات مختلف برای کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن در حین برش انتخابی کبد.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و Science Citation Index Expanded را تا سپتامبر 2015 به جهت شناسایی کارآزماییهای تصادفیسازی و بالینی جستوجو کردیم. همچنین، مراکز ثبت کارآزمایی را جستوجو و فهرست منابع کارآزماییهای شناساییشده را به صورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و بالینی را گردآوری کردیم که روشهای مختلف کاهش خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن را در بیماران با عمل برش کبدی مقایسه میکردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری مستقلا کارآزماییها را شناسایی و اطلاعات را گردآوری کردند. خطر سوگیری (Bias) را با استفاده از حیطههای کاکرین بررسی کردیم. با استفاده از روش Markov chain Carlo در WinBUGS 4.1، به دنبال راهبردهای موسسه ملی برای اسناد راهبردی واحد حمایتی تصمیمِ بهتر مراقبت و سلامت، یک متاآنالیز (meta-analysis) شبکهای Bayesian انجام دادیم. نسبت شانس (OR) را با بازه مورد قبول 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی، میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته، و خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای شمارشی (count outcome)، با استفاده از یک مدل اثر ثابت یا مدل اثرات تصادفی بر اساس مدل مناسب محاسبه کردیم. شواهد را با GRADE بررسی کردیم.
نتایج اصلی
67 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را با مجموع 6197 شرکتکننده شناسایی کردیم. همه کارآزماییها خطر سوگیری بالایی داشتند. از مجموع 5771 شرکتکننده از 64 کارآزمایی، اطلاعات را برای یکی یا چند نتیجه مورد نظر در این مطالعه مروری فراهم کردند. هیچ شواهدی از تفاوت در اکثر مقایسهها وجود نداشت، و اگر وجود داشت، در کارآزماییهای کوچک با اندازه نمونه کم بود. فقط شواهدی را که در بیش از یک کارآزمایی بود، خلاصه کردیم. از پیامدهای اولیه، فقط تعداد عوارض جانبی (عارضه) بود که شواهد اختلافی حاصل از بیش از یک کارآزمایی در مقایسه دوبهدو داشت که این عوارض جانبی در sealer قطعکننده رادیوفرکانس (radiofrequency dissecting sealer) نسبت به روش clamp-crush بیشتر بود (RR: 1.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 3.26؛ 250 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در میان پیامدهای ثانویه، تفاوتهایی که از بیش از یک کارآزمایی با مقایسه دوبهدویی پیدا کردیم، فقط به صورت زیر بودند: (نسبت) ترانسفیوژن در گروه با فشار پایین ورید مرکزی نسبت به گروه رقیقسازی (haemodilution) نورموولمیک حاد به علاوه فشار پایین ورید مرکزی بالاتر بود (OR: 3.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 6.95؛ 208 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ میزان ترانسفیوژن (گلبول قرمز) در گروه sealant فیبرینی (fibrin sealant group) نسبت به گروه کنترل پائینتر بود (MD: 0.53 - واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 - تا 0.07 - ؛ 122 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ میزان ترانسفیوژن (پلاسمای منجند تازه) در گروه سلولز اکسیدشده نسبت به گروه sealant فیبرینی بیشتر بود (MD: 0.53 واحد؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.71؛ 80 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ از دستدادن خون (MD؛ 0.34 - لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46- تا 0.22 - ؛ 237 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت کل بستری (MD: 2.42 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.91 - تا 0.94 - ؛ 197 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و مدت عمل (MD: 15.32 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 29.03 - تا 1.69 - ؛ 192 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل پائینتر بود. برای مقایسههای دیگر، شواهد اختلاف یا مبتنی بر کارآزماییهای تکی کوچک بود یا هیچ شواهدی از اختلاف وجود نداشت. هیچکدام از کارآزماییها کیفیت زندگی مربوط به سلامت یا زمان لازم برای بازگشت به کار را گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کمبود اطلاعات به این معنی است که نمیتوانیم فرضیات گذری و ناسازگاری را برای اکثر تجزیه و تحلیل ها بررسی کنیم. وقتی مقایسههای مستقیم و غیرمستقیم وجود داشت، متاآنالیز شبکهای، تخمینهای اثر بیشتری را برای مقایسهها، زمانی که مقایسههای مستقیم وجود نداشت، به وجود میآورد. اما، کمبود اطلاعات اطمینان به نتایج متاآنالیز شبکهای را کاهش میدهد. شواهد با کیفیت پائین نشان میدهند که بر کبد با استفاده از sealer قطعکننده رادیوفرکانس ممکن است نسبت به روش clamp-crush با عوارض جانبی بیشتری همراه باشد. همچنین شواهد با کیفیت پائین نشان میدهد که نسبت افرادی که به ترانسفیوژن نیاز پیدا میکنند، با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به رقیقسازی خون نرموولمیک حاد به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بیشتر است؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان میدهد که میزان ترانسفیوژن (گلبول قرمز) در sealant فیبرینی نسبت به کنترل کمتر بود؛ میزان ترانسفیوژن (پلاسمای منجمد تازه) با گلوکز اکسیدشده نسبت به sealant فیبرینی بیشتر بود؛ و از دست دادن خون، مدت کل بستری، و مدت عمل با فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل کمتر بود. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد استفاده از وسایل مخصوص برای برش کبد در کاهش مرگومیر، مریضی، یا نیاز به ترانسفیوژن مفید است (شواهد با کیفیت بسیار پائین). sealer قطعکننده رادیوفرکانس نباید خارج از کارآزماییهای بالینی انجام شود، زیرا شواهد با کیفیت پائینی برای افزایش ضرر بدون شواهدی از منفعت وجود دارد. به علاوه، باید توجه داشت که اندازه نمونه کوچک و بازه مورد قبول (credible intervals) عریض بود، و نمیتوانیم منفعت یا ضرر قابل توجه یک روش خاص برش کبد را رد کنیم.
خلاصه به زبان ساده
روشهای جراحی برای کاهش خونریزی در حین برش کبد
پیشینه
بسیاری از موارد رشد سرطانی و غیرسرطانی که در کبد ایجاد میشود، با برش بخشی از کبد (رزکسیون کبد) درمان میشود. این جراحی عملی بزرگ با خطر بالای عوارض شامل خونریزی در حین بازکردن بافت کبدی است. متخصصان روشهای بسیاری را برای کاهش خونریزی در حین عمل برش کبد آزمایش کردهاند. این روشها شامل موارد زیر است: کاهش فشار در وریدهای کبد (فشار پائین ورید مرکزی)، کاهش میزان هوایی که به ریهها وارد و خارج میشود (هیپوونتیلاسیون) با هدف کاهش فشار ورید مرکزی، روشهای مختلف برش کبد، برای مثال، بدون نیاز به وسیله خاص یا استفاده از امواج فراصوت یا فرکانس بالا (رادیوفرکانس)، استفاده از چسب برای کاهش خونریزی از سطح برش، انسداد منبع خونرسانی به کبد در حین جراحی، فرایندی به نام انسداد عروق که میتواند به صورت ممتد یا متناوب انجام شود. به علاوه، درمانهای طبی که لختهشدن خون را تسهیل میکند، میتواند خونریزی را کاهش دهد. معمولا یک جراح از یک یا چند روش برای کاهش خونریزی در حین عمل جراحی کبد استفاده میکند. بهترین روش شناسایی نشدهاست. با جستوجوی منابع شامل مطالعات مناسب که تا سپتامبر 2015 گزارش شده بودند، دنبال شناسایی بهترین روش کاهش خونریزی در حین جراحی کبد گشتیم. از روشهای آماری مخصوص، یعنی متاآنالیزهای شبکهای، برای مقایسه درمانهای مختلف باهم در مقایسه با روش قدیمی مقایسه دو درمان کاکرین در یک زمان، استفاده کردیم، زیرا که راهکارهای درمانی مختلفی وجود دارد.
ویژگیهای مطالعه
67 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با مجموع 6197 شرکتکننده که مناسب معیار انتخابمان بودند، گردآوری کردیم. اما، توانستیم فقط 5771 شرکتکننده را از 64 کارآزمایی انتخاب کنیم، به دلیل اینکه پژوهشگران یا باقی شرکتکنندهها را در تجزیه و تحلیل وارد نکرده یا اینکه نتایج مورد نظر را گزارش نکرده بودند.
منابع مطالعهها: 24 کارآزمایی (35.8 درصد) توسط بخشهایی تامین اعتبار شدند، که هیچ منفعت اقتصادی در صورت کسب نتیجه مثبت نداشتند. باقی کارآزماییها یا توسط بخشهای ذینفع تامین اعتبار شدند یا منبع مالی خود را مشخص نکردهبودند.
کیفیت شواهد
همه کارآزماییها خطر سوگیری بالایی داشتند، یعنی اینکه پژوهشگران ممکن است منفعتها را بیش از حد تخمین زده باشند یا اینکه ضررهای یک روش را به دلیل روشی که مطالعه در آن انجام میشود، کم تخمین بزنند. بسیاری از کارآزماییها شرکتکنندههای کمی داشتند، به این دلیل، احتمال اشتباه زیاد بوده است. کیفیت کلی شواهد پائین تا بسیار پائین بود.
نتایج اصلی
هیچ شواهدی از اختلاف در اکثر مقایسهها وجود نداشت، و اگر وجود داشت، این اختلاف در کارآزماییهای تکی که اکثرشان کوچک بودند، دیده شد. چنین شواهدی نامعتبر هستند. بنابراین، فقط به شواهدی اشاره میکنیم که در بیش از یک کارآزمایی وجود داشت. از نتایج اولیه، فقط تعداد عوارض جانبی بود که شواهدی از تفاوت داشت که در sealer برشدهنده رادیوفرکانس نسبت به روش clamp-crush بیشتر بود. از نتایج ثانویه، شواهد اختلاف فقط در موارد زیر وجود داشت:
ترانسفیوژن (درصد): ترانسفیوژن در گروه فشار پائین ورید مرکزی نسبت به رقیقسازی خون نرموولمیک حاد (رقیقکردن خون با دادن مایعات در حین عمل) به علاوه فشار پائین ورید مرکزی بیشتر بود.
میزان ترانسفیوژن : میزان ترانسفیوژن در گروه sealant فیبرینی (نوعی چسب که روی سطح کبد مالیده میشود) نسبت به گروه کنترل کمتر بود.
ترانسفیوژن (پلاسمای منجمد تازه- جزئی از خون): میزان تزریق پلاسمای منجمد تازه در گروه سلولز اکسیدشده (نوع دیگری از چسب که روی سطح برش خورده مالیده میشود) نسبت به گروه sealant فیبرینی بیشتر بود.
از دست دادن خون، مدت بستری در بیمارستان، و مدت عمل: از دست دادن خون، مدت بستری در بیمارستان، و مدت عمل در گروه فشار پائین ورید مرکزی نسبت به کنترل کمتر بود.
برای مقایسههای دیگر، شواهد اختلاف مبتنی بر کارآزماییهای کوچک تکی بود یا اینکه هیچ شواهدی از اختلاف وجود نداشت. هیچ کدام از کارآزماییها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا زمان لازم برای برگشت به کار را گزارش نکردند. هیچ شواهدی برای پشتیبانی اینکه استفاده از وسایل مخصوص برای برش کبد منفعتی دارند، وجود ندارد.