جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Michael Desborough, Andreas V Hadjinicolaou, Anna Chaimani, Marialena Trivella, Paresh Vyas, Carolyn Doree, et al . Alternative agents to prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with thrombocytopenia due to chronic bone marrow failure: a meta-analysis and systematic review. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-692-fa.html
پیشینه
افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) به علت نارسایی مغز استخوان نسبت به خونریزی آسیب‌پذیر هستند. تزریق پلاکت در این وضعیت اثربخشی محدودی دارد و عوامل جایگزینی که می‌تواند تزریق پلاکتی را جایگزین، یا کاهش دهند و در کاهش خونریزی موثر باشند، مورد نیاز است.
اهداف
مقایسه اثربخشی نسبی مداخلات مختلف برای بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی به علت نارسایی مزمن مغز استخوان و به دست آوردن یک سلسله مراتب درمان‌های بالقوه جایگزین برای تزریق پلاکت.
روش های جستجو
ما برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) در پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ (کتابخانه کاکرین؛ (Cochrane Library)؛ شماره 3؛ 2016)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974)؛ CINAHL (از سال 1937)؛ Transfusion Evidence Library (از سال 1980) و پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام تا 27 آپریل 2016 به جست‌وجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از نارسایی مزمن مغز استخوان که به هر جایگزینی برای تزریق پلاکت (جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور فعال نوترکیب VII؛ (rFVIIa)، دسموپرسین (desmopressin)؛ (DDAVP)، عامل نوترکیب XIII؛ (rFXIII)، اینترلوکین نوترکیب(rIL)؛ 6 یا rIL11 یا تقلید کننده‌های ترومبوپپتین (thrombopoietin mimetics)؛ (TPO) یا یک مقایسه‌شونده (دارونما، مراقبت استاندارد یا انتقال پلاکت) اختصاص داده شدند، جست‌وجو کردیم. ما افراد تحت شیمی‌درمانی فشرده یا انتقال سلول‌های بنیادی را حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه نتایج جست‌وجو را غربالگری، داده‌ها را استخراج کردند و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. ما برای پیامدهای دوتایی خطر نسبی (RR) را برآورد کردیم. ما برای پیامدهای پیوسته میانگین تفاوت (MD) را برآورد کردیم. تمام اندازه‌های خلاصه با 95% فواصل اطمینان (CI) ارائه شد.
ما نتوانستیم متاآنالیز (meta-analysis) شبکه‌ای انجام دهیم، زیرا مطالعات انتخاب‌شده تفاوت‌های قابل ملاحظه‌ای در شدت پایه بیماری برای شرکت‌کنندگان و در تعداد شرکت‌کنندگان تحت شیمی‌درمانی داشتند. این موضوع سبب ایجاد نگرانی‌های مهم در مورد مقبولیت فرض انتقال‌پذیری در مجموعه داده نهایی شد و ما به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌ها در هر مقایسه نتوانستیم انتقال‌پذیری را ارزیابی کنیم. بنابراین، ما فقط توانستیم متاآنالیز مستقیم دو به دو از مداخلات انتخاب شده را انجام دهیم.
ما یک مدل اثرات تصادفی را برای تمام تجزیه و تحلیل ‌ها به کار بردیم. ما ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 و 95% فاصله اطمینان (CI) آن ارزیابی کردیم. خطر سوگیری (Bias) هر مطالعه انتخاب‌شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی شد. کیفیت شواهد با استفاده از روش GRADE ارزیابی شد.
نتایج اصلی
ما هفت کارآزمایی تکمیل شده (472 شرکت‌کننده)، و چهار کارآزمایی در حال انجام (شامل 837 شرکت‌کننده) را که تا ماه دسامبر 2020به پایان خواهد رسید، انتخاب کردیم. از هفت کارآزمایی تکمیل شده، پنج کارآزمایی (456 شرکت‌کننده) به مقایسه تقلید کننده‌های TPO در برابر دارونما (4 کارآزمایی رومیپلوستیم (romiplostim)، و یک کارآزمایی الترومبوپاگ (eltrombopag)) پرداختند، یک کارآزمایی (هشت شرکت‌کننده DDAVP را با دارونما مقایسه کرد و یک کارآزمایی (هشت شرکت‌کننده) به مقایسه ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) با دارونما پرداخت. در کارآزمایی DDAVP، فقط پیامد گزارش‌شده زمان خونریزی بود. در کارآزمایی ترانکسامیک اسید، معایب متدولوژیکی وجود داشت و تعاریف خونریزی دارای سوگیری قابل ملاحظه‌ای بودند. در نتیجه، این کارآزمایی نمی‌توانست در ترکیب‌های کمی گنجانیده شود. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی درباره جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII؛ rIL6 یا rIL11 شناسایی نشد.
ما هر پنج کارآزمایی مربوط به تقلیدکننده‌های TPO انتخاب شده را در این بررسی دارای خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، زیرا کارآزمایی‌ها توسط تولیدکنندگان تقلیدکننده‌های TPO تامین مالی شدند و نویسندگان از حمایت مالی شرکت حامی برخوردار بودند.
کیفیت GRADE شواهد برای همه پیامدهای مختلف بسیار پایین تا متوسط بود.
شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک دوره خونریزی بین تقلیدکننده‌های TPO و دارونما (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.56 تا 1.31؛ 4 کارآزمایی؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت.
شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در خونریزی تهدیدکننده حیات بین افراد تحت درمان با تقلیدکننده‌های TPO و دارونما (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛0.04 تا 2.26؛ 1 کارآزمایی؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت.
شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در خطر مرگ و میر به هر علت بین افراد تحت درمان با تقلیدکننده‌های TPO و دارونما (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.52 تا 1.05؛ 5 کارآزمایی؛ 456 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت خیلی پایین) وجود نداشت.
کاهش قابل توجهی در تعداد شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده هر گونه فرآورده پلاکتی بین افراد تحت درمان با تقلیدکننده‌های TPO و دارونما (RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.61 تا 0.95؛ 4 کارآزمایی؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشت.
هیچ مدرکی دال بر تفاوت در بروز واکنش‌های انتقال بین کسانی که تحت درمان با تقلیدکننده‌های TPO و دارونما قرار داشتند، وجود نداشت (pOR: 0.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.00 تا 3.44؛ 1 کارآزمایی؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت خیلی پایین).
هیچ مدرکی دال بر تفاوت در حوادث ترومبوآمبولیک بین تقلیدکننده‌های TPO و دارونما (RR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.39 تا 5.01؛ 5 کارآزمایی؛ 456 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت خیلی پایین) وجود نداشت.
هیچ مدرکی برای تفاوت در واکنش‌های دارویی بین تقلیدکننده‌های TPO و دارونما (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.83 تا 1.51؛ 5 کارآزمایی؛ 455 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها تعداد روزهای خونریزی را در هر شرکت کننده، دوره‌های انتقال پلاکتی، میانگین انتقال سلول‌های را قرمز به ازای هر شرکت‌کننده، دوره‌های انتقال سلول‌های قرمز، عفونت منتقله، تشکیل آنتی‌بادی ضدپلاکتی یا مقاومت پلاکتی را گزارش ندادند.
به منظور نشان دادن کاهش حوادث خونریزی از 26 در 100 به 16 در 100 شرکت‌کننده، یک مطالعه نیاز به به کارگیری 514 شرکت‌کننده (80% توان، 5% معناداری) دارد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

در حال حاضر شواهد کافی برای تقلیدکننده‌های ترومبوپپتین (thrombopoietin (TPO) mimetics) در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از نارسایی مزمن مغز استخوان وجود ندارد. هیچگونه شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII یا rIL6 یا rIL11، آنتی‌فیبرنولیتیک‌ها (antifibrinolytics) یا DDAVP در این وضعیت وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
عوامل جایگزین به جای تزریق پلاکت برای جلوگیری از خونریزی در افرادی که اختلالات مغز استخوان و تعداد پلاکت کم دارند
سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد اینکه آیا تجویز عوامل جایگزین یا کاهش‌دهنده تزریق پلاکت (جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور فعال نوترکیب VII؛ (rFVIIa)، دسموپرسین (DDAVP)، عامل نوترکیب XIII؛ (rFXIII)، اینترلوکین نوترکیب 6 (rIL)؛ یا rIL11 یا تقلید کننده‌های ترومبوپپتین (thrombopoietin mimetics)؛ (TPO) یا داروهای آنتی‌فیبرنولیتیک)، در افراد مبتلا به تعداد پلاکت کم مانع از خونریزی می‌شود یا خیر و اینکه آیا این عوامل جایگزین با عوارض جانبی همراه است یا خیر، ارزیابی کردیم. جمعیت هدف ما افراد مبتلا به اختلالات مغز استخوان بودند که مانع از تولید پلاکت کافی می‌شود. ما افراد تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی را حذف کردیم.
پیشینه
افراد دارای تعداد پلاکت پایین ناشی از اختلالات مغز استخوان به خونریزی‌هایی که ممکن است شدید یا تهدید کننده حیات باشند، آسیب‌پذیر هستند. به منظور درمان یا جلوگیری از خونریزی، به آنها اغلب پلاکت تزریق می‌شود. با این حال، تزریق پلاکت‌ها با مخاطراتی مانند عفونت و واکنش‌های انتقال همراه است. در نتیجه، اینکه آیا استفاده از درمان‌های جایگزین برای جلوگیری از خونریزی امکان‌پذیر است یا خیر، مورد توجه است. این درمان‌ها عبارتند از: پلاکت ساخته شده توسط انسان (پلاکت مصنوعی)؛ تحریک بدن فرد به تولید پلاکت بیشتر (اینترلوکین نوترکیب 6 (rIL)؛ rIL11، تقلیدکننده‌های TPO)؛ افزایش سطح پروتئین در خون که به بدن برای شکل یک لخته کمک می‌کند (پلاسمای فقیر از پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور فعال VII؛ (rFVIIa)، عامل نوترکیب XIII؛ (rFXIII)؛ و جلوگیری از شکسته شده لخته‌شدن خون (آنتی‌فیبرنولیتیک). ممکن است خطراتی با عوامل جلوگیری‌کننده از خونریزی مرتبط باشند. مهم‌ترین آن‌ها افزایش خطر تشکیل لخته خون ناخواسته است که می‌تواند به طور بالقوه تهدیدکننده حیات باشد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد موجود تا آپریل سال 2016 به‌روز است. ما 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم که هفت مورد از آن‌ها تکمیل شده بود. از هفت کارآزمایی تکمیل شده، پنج کارآزمایی (456 شرکت‌کننده) تقلیدکننده های TPO، یک کارآزمایی (8 شرکت‌کننده) ترانکسامیک اسید و یک کارآزمایی (8 شرکت‌کننده) DDAVP را ارزیابی نمودند. کارآزمایی DDAVP فقط زمان خونریزی (زمان گرفته‌شده برای خونریزی تا توقف بعد از یک برش کوچک در ساعد شرکت کنندگان) را ارزیابی کرد. این کارآزمایی هیچ‌یک از پیامدهای مورد علاقه را در این مطالعه مروری ارزیابی نکرد. کارآزمایی ترانکسامیک اسید دارای معایب متدولوژیکی قابل توجهی در روش گزارش خونریزی بود. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی درباره جایگزین پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII؛ rIL6 یا rIL11 شناسایی نشد. در نتیجه، تجزیه و تحلیل ‌های کمی، فقط در 5 کارآزمایی مربوط به تقلیدکننده‌های TPO انجام شد. چهار مورد از این کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالان مبتلا به سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) و یک کارآزمایی شامل بزرگسالان مبتلا به MDS یا لوسمی میلوئید حاد (AML) بود. ما همه پنج کارآزمایی مربوط به تقلیدکننده‌های TPO موجود را در این بررسی در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص دادیم، زیرا تولید کنندگان تقلیدکننده‌های TPO به طور مستقیم در طراحی و انتشار کارآزمایی‌ها درگیر بودند.
تفاوت‌ها در شدت بیماری و تعداد شرکت‌کنندگان تحت شیمی‌درمانی بین کارآزمایی‌ها بدان معنی بود که امکان انجام متاآنالیز شبکه وجود ندارد. یک پیش‌نیاز انجام متاآنالیز شبکه این است که شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی باید معیارهای واجد شرایط بودن را برای هر کارآزمایی‌ انتخاب شده دارا باشند.
چهار کارآزمایی در حال انجام همه مقایسه‌های تقلیدکننده‌های TPO را در برابر دارونما انجام می‌دهند. انتظار می‌رود که در کل، این کارآزمایی‌ها 837 شرکت‌کننده را به کار گیرند و تا دسامبر 2020 تکمیل شوند.
نتایج اصلی
تقلیدکننده‌های TPO ممکن است تفاوت کمی از نظر تعداد شرکت‌کنندگان با هر اندازه خونریزی یا خونریزی شدید/تهدید کننده حیات داشته یا هیچ تفاوتی نداشته باشند. ما درباره کاهش خطر مرگ توسط تقلیدکننده های TPO بسیار نامطمئن هستیم. تقلیدکننده‌های TPO احتمالا تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند تزریق پلاکت را کاهش می‌دهند. ما بسیار نامطمئن هستیم که آیا تقلیدکننده‌های TPO خطر واکنش را به انتقال یا خطر ترومبوآمبولی کاهش می‌دهند یا نه. تقلیدکننده‌های TPO ممکن است اثر کمی بر خطر ابتلا به واکنش‌های دارویی داشته یا هیچ تاثیری نداشته باشند.
هیچ کارآزمایی تعداد روز خونریزی را در هر شرکت‌کننده، دوره‌های تزریق پلاکتی، میانگین انتقال سلول‌های قرمز در هر شرکت‌کننده، دوره‌های انتقال سلول‌های قرمز، عفونت منتقله، تشکیل آنتی‌بادی ضدپلاکتی یا مقاومت پلاکتی را گزارش نداد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمام پیامدها به جز تعداد شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده تزریق پلاکت که شواهد برای آن با کیفیت متوسط بود، کم یا خیلی کم بود.

(4610 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (26 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۵/۲/۸ | انتشار: ۱۳۹۵/۸/۱۰