پیشینه
مرگ ناگهانی غیرمنتظره در صرع (SUDEP ؛Sudden Unexpected Death in Epilepsy) به صورت مرگ ناگهانی، غیرمنتظره، با یا بدون شاهد (witnessed or unwitnessed)، غیرترومایی یا بدون غرق شدن افراد مبتلا به صرع با یا بدون شواهدی از تشنج تعریف میشود؛ به استثنای صرع استاتوس مستندشده و کسانی که کالبدشکافی آنها، هیچ علتی از نظر ساختاری یا سمشناسی برای مرگ نشان نمیدهد. میزان بروز SUDEP؛ 1 تا 2 نفر در هر 1000 بیمار- سال گزارش شده که بیانگر شایعترین دلیل مرگ ناشی از صرع است. وقوع و فراوانی تشنجهای تونیک کلونیک منتشر (GTCS)، جنسیت مذکر، سن اولیه هنگام آغاز تشنج، مدت صرع و استفاده از درمانهای چند دارویی (polytherapy)، همگی از پیشبینیکنندههای خطر SUDEP هستند. پاتوفیزیولوژی دقیق SUDEP اکنون نامشخص است؛ اگرچه به نظر میرسد احتمالا اختلال (دیسفانکشن) قلبی، تنفسی و ساقه مغزی ناشی از GTCS باشد. انتخاب مناسب درمان با داروی ضد صرع میتواند باعث رهایی حدود 70 درصد از بیماران از تمام تشنجها شود. با این حال، حدود یک سوم همچنان علیرغم درمانهای چند دارویی، مقاوم به دارو باقی میمانند. ادامه تشنجها، بیماران را در معرض خطر SUDEP، افسردگی و کاهش کیفیت زندگی قرار میدهد.
راهبردهای پیشگیرانه برای SUDEP شامل کاهش بروز GTCS از طریق ارجاع به موقع برای ارزیابی قبل از جراحی در افراد مبتلا به صرع همراه با ضایعات و مشاوره درباره معیارهای سبک زندگی، تشخیص مشکلات قلبی تنفسی به وسیله مشاهدات بالینی و ابزارهای پایش تشنج، تنفس و ضربان قلب، جلوگیری از انسداد راههای هوایی از طریق نظارت شبانه و بالشهای ایمنی، کاهش هیپوونتیلیشن مرکزی از راه تحریک فیزیکی و افزایش سازوکارهای سروتونرژیک تنظیم تنفس با استفاده از مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)، کاهش سرکوب مغز و ساقه مغز ناشی از آدنوزین و اپیوئید درونزا هستند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات به منظور پیشگیری از SUDEP در افراد مبتلا به صرع با ترکیب کردن شواهدی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به مداخلات و مطالعات کوهورت و غیرتصادفی مورد- کنترل.
روش های جستجو
ما این پایگاه اطلاعاتی را جستوجو کردیم: مرکز ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین (Cochrane Epilepsy Group)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 11؛ 2015) از طریق ثبت آنلاین مطالعات کاکرین (CRSO ؛Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE؛ (Ovid؛ از 1946 به بعد)؛ SCOPUS (از 1823 به بعد)؛ PsyclNFO؛ (EBSCOhost؛ از 1887 به بعد)؛ CINAHL Plus؛ (EBSCOhost؛ از 1937 به بعد)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform). ما هیچ محدودیت زبانی نداشتیم. تاریخ این جستوجو، 12 نوامبر 2015 بود. ما فهرستهای منابع از مطالعات بازیابی شده را برای گزارشهای اضافه از مطالعات مرتبط بررسی کرده و با نویسندگان ارشد مطالعات به منظور دریافت هرگونه مطلب منتشرنشده مرتبط تماس گرفتیم. مطالعات تکراری را از طریق غربالگری گزارشها بر اساس عنوان، نام نویسندگان، محل و مؤسسه پزشکی شناسایی و آنها را حذف کردیم. ما مطالعات منابع خاکستری منتشرشده در پنج سال اخیر را با جستوجو در: مجموعه مقالات ISI، پایگاه اطلاعاتی مجموعه مقالات کنگره دفتر بینالمللی صرع (IBE ؛International Bureau for Epilepsy)؛ پایگاه اطلاعاتی مجموعه مقالات کنگره اتحادیه بینالمللی مقابله با صرع (ILAE ؛International League Against Epilepsy)؛ کتابهای چکیده سمپوزیومها و کنگرهها، مجموعه مقالات نشستها و گزارشهای تحقیقاتی شناسایی کردیم.
معیارهای انتخاب
هدف ما، انتخاب کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trial)، شبهRCTها و RCTهای خوشهای، مطالعات کوهورت آیندهنگر غیرتصادفی کنترلشده و کنترلنشده، و مطالعات مورد شاهدی از بزرگسالان و کودکان مبتلا به صرع که مداخله برای پیشگیری از SUDEP دریافت کردهاند، بود. انواع مداخلات شامل: ارزیابی قبل از جراحی زودهنگام یا دیرهنگام برای بررسی lesional epilepsy، برنامههای آموزشی، ابزارهای پایش تشنج، بالشهای ایمنی، نظارت شبانه، مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)، آنتاگونیستهای اپیوئیدی و آنتاگونیستهای آدنوزین بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما به دنبال گردآوری دادهها درباره عوامل طراحی مطالعات و دموگرافیکهای شرکتکنندگان برای مطالعات اتنخابشده بودیم. پیامد مطلوب اولیه، تعداد مورتالیتی ناشی از SUDEP بود. پیامدهای ثانویه شامل: تعداد سایر مرگومیرها (غیرمرتبط با SUDEP)؛ تغییر در میانگین نمرات افسردگی و اضطراب (به صورتی که در مطالعه تعریف شده)، تغییر بالینی مهم در کیفیت زندگی که به صورت تغییر در نمره کیفیت زندگی (میانگین و نقطه پایان) بر مبنای مقیاسهای معتبر کیفیت زندگی است؛ و تعداد مراجعات به بیمارستان برای تشنج بود.
نتایج اصلی
ما 582 مطالعه را از طریق پایگاههای اطلاعاتی و راهبردهای جستوجو شناسایی کردیم. ما 10 مطالعه دیگر را با جستوجو در سایر منابع (جستوجوی دستی) یافتیم. ما 211 مطالعه تکراری را حذف و 381 مطالعه را برای ورود به بررسی غربالگری کردیم (عنوان و چکیده). ما 364 مطالعه را بر اساس عنوان و چکیده خارج کرده و 17 مقاله کامل را ارزیابی کردیم. ما 15 مطالعه را خارج کردیم: هشت مطالعه مداخلات را برای پیشگیری از SUDEP ارزیابی نکرده بودند؛ پنج مطالعه حساسیت دستگاهها را برای شناسایی GTCS اندازهگیری کرده اما به صورت مستقیم SUDEP را نسنجیده بودند؛ و دو مطالعه عوامل خطر را برای SUDEP ارزیابی کرده اما مداخلات برای پیشگیری از SUDEP را بررسی نکرده بودند. یک مطالعه ذکرشده در انتظار طبقهبندی است.
ما یک مطالعه مورد شاهدی (case-control) را با خطر جدی سوگیری (Bias) از طریق تجزیه و تحلیل کیفی در این مطالعه مروری انتخاب کردیم. این مطالعه شامل 154 مورد SUDEP و 616 کنترل بود که اثر حمایتی را برای حضور نظارت شبانه دریافت کرده بودند (نسبت شانس تطبیقنیافته (unadjusted odds ratio): 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.53) و زمانی که شخص ناظر از اتاقخواب مشترک یا احتیاطات خاصی مانند یک دستگاه شنیداری استفاده کرده بود (OR تطبیقنیافته: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.2 تا 0.82). این اثر مستقل از کنترل تشنج بود. مرگومیرهای غیر SUDEP؛ تغییرات در اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی؛ و تعداد مراجعه به بیمارستان گزارش نشده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما کیفیت شواهد را از اثر پیشگیرانه برای نظارت شبانه در مقابل SUDEP بسیار پائین یافتیم. تحقیقات بیشتری برای تعیین اثربخشی سایر مداخلات کنونی مثل دستگاههای تشخیص تشنج، بالشهای ایمنی، SSRIها، ارزیابی جراحی زودهنگام، برنامههای آموزشی و آنتاگونیستهای اپیوئیدی و آدنوزین در پیشگیری از SUDEP در افراد مبتلا به صرع موردنیاز است.
خلاصه به زبان ساده
درمانها برای پیشگیری از مرگ ناگهانی غیرمنتظره در صرع (SUDEP)
پیشینه
مرگ ناگهانی غیرمنتظره در صرع (SUDEP) به صورت مرگ ناگهانی، غیرمنتظره، با یا بدون شاهد، غیرترومایی یا بدون غرق شدن در افراد مبتلا به صرع با یا بدون شواهدی از تشنج و در کسانی که کالبدشکافی آنها هیچ علت دیگری برای مرگ نشان نمیدهد، تعریف میشود. SUDEP شایعترین دلیل مرگ ناشی از صرع با میزان بروز، 1 تا 2 نفر در هر 1000 بیمار ـ سال است. تشنجهای تونیک کلونیک منتشر (GTCS) مکرر، جنسیت مذکر، سن پائین هنگام نخستین تشنج، مدت طولانی صرع و استفاده از چند داروی ضدصرع، همگی احتمالاً خطر SUDEP را افزایش میدهند. اگرچه علت دقیق وقوع SUDEP اکنون نامشخص است؛ با این حال به نظر میرسد مرتبط با نارسایی قلبی، مشکلات تنفسی و آسیب مغزی ناشی از GTCS باشد.
با انتخاب مناسب درمان با داروی ضد صرع، حدود 70 درصد از بیماران میتوانند از تمام تشنجها خلاصی یابند. با این وجود، حدود یک سوم از افراد مبتلا به صرع همچنان علیرغم مصرف چندین داروی ضدصرع، به تشنج کردن ادامه میدهند. ادامه تشنجها، بیماران را در معرض خطر SUDEP قرار میدهد و میتواند مرتبط با افسردگی و کاهش کیفیت زندگی باشد. راهبردها برای پیشگیری از SUDEP شامل کاهش تعداد GTCS بیمار (از طریق در نظر گرفتن جراحی صرع یا انجام تغییرات در سبک زندگی)، آزمایش مشکلات قلبی و تنفسی در حین و پس از تشنجها، نظارت بر بیماران در شب یا بهکارگیری بالشهای ایمنی برای جلوگیری از مشکلات تنفسی هستند. همچنین داروهایی که سروتونین مغز را بالا برده و آدنوزین و اپیوئیدها را در مغز کاهش میدهند، ممکن است به پیشگیری از دشواریهای تنفسی کمک کنند.
اهداف
هدف این مطالعه مروری، ارزیابی اثربخشی درمانهای طراحیشده به منظور پیشگیری از SUDEP بود.
روشها
آخرین جستوجو در کارآزماییها برای این مطالعه مروری، در نوامبر 2015 انجام شد. ما پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی را جستوجو کردیم و با متخصصان در این زمینه برای یافتن مطالعات تصادفیسازی یا غیرتصادفی (مشاهدهای) مرتبط برای این مطالعه مروری تماس گرفتیم. پیامدهای مطلوب ما شامل: تعداد مرگومیر ناشی از SUDEP، تعداد سایر مرگومیرهای غیرمرتبط با SUDEP، تغییر در اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی، و تعداد مراجعات به بیمارستان بود.
نتایج
ما از 592 مطالعه که در جستوجوهای خود یافتیم، توانستیم یک مطالعه مشاهدهای را انتخاب کنیم. ما مطالعات متعددی را پیدا کردیم که میزان حساسیت دستگاهها را برای تشخیص GTCS در شب اندازهگیری کرده اما SUDEP را نسنجیده بودند و بنابراین ارتباطی با این مطالعه مروری نداشتند.
یک مطالعه انتخابشده، 154 نفر را از کسانی که SUDEP تجربه کرده بودند، شناسایی کرده و سپس آنها را با 616 فرد مبتلا به صرع که SUDEP را تجربه نکرده بودند، مقایسه کرده بود. این مطالعه نشان داد زمانی که یک فرد ناظر با آنها در یک اتاقخواب حضور داشت یا از احتیاطات خاصی مانند بررسی منظم در شب یا بهکارگیری دستگاه شنیداری استفاده کرده بودند، در قیاس با کسانی که از این اقدامات نظارت بهره نبرده بودند، افراد کمتری دچار SUDEP شدند.
این مطالعه هیچ اطلاعاتی درباره تعداد سایر مرگهای غیرمرتبط با SUDEP، تغییرات در اضطراب، افسردگی و کیفیت زندگی، و تعداد مراجعات به بیمارستان ارائه نکرده بود.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد این مطالعه مروری را بسیار پائین در نظر گرفتیم؛ زیرا تنها مطالعه انتخابشده، غیرتصادفی بود و اطلاعات پیرامون اقدامات نظارتی برای پیشگیری از SUDEP در 40 درصد از افراد مبتلا به صرع که دچار SUDEP نشده بودند، در دسترس نبود.
نتیجهگیری
ما شواهدی بسیار محدود و با کیفیت پائین، حاکی از جلوگیری از SUDEP با نظارت شبانه یافتیم. برای شناسایی تأثیر درمانهای دیگر مانند ابزارهای تشخیص تشنج، بالشهای ایمنی و مداخلات دارویی که بر سطوح سروتونین، آدنوزین و اپیوئیدها در مغز فعالیت دارند، در پیشگیری از SUDEP در افراد مبتلا به صرع نیاز به تحقیقات بیشتری وجود دارد.