پیشینه
افسردگی یک بیماری عود کننده با نرخ بالا به لحاظ مزمن بودن است که به درمان مقاوم بوده و اثرات اقتصادی معنیداری به دنبال دارد. شواهدی در منابع علمی وجود دارد مبنی بر اینکه اس - ادنوزیل متیونین (SAMe ؛S-adenosyl methionine)، ترکیبی که به صورت طبیعی در بدن انسان ساخته میشود، اثر ضدافسردگی دارد. این محصول ممکن است یک مکمل مهم در کنار مجموعه داروها، تجهیزات و تکنیکهای در دسترس (armamentarium) مربوط به عوامل ضدافسردگی باشد.
اهداف
بررسی اثرات اس - ادنوزیل متیونین در مقایسه با پلاسبو یا عوامل ضدافسردگی برای درمان افسردگی در بزرگسالان.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group)؛ (پایگاه ثبت مطالعات و منابع CCMDCTR)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی بینالمللی ClinicalTrials.gov و پرتال کارآزماییهای سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛World Health Organization trials portal) به جستوجو پرداختیم. ما فهرست منابع را کنترل کردیم، به اجرای جستوجوی دستی پرداختیم و با کارشناسان حوزه تخصصی مربوطه تماس برقرار کردیم. آخرین جستوجوی بهروز شده در منابع علمی CCMDCTR مربوط به 5 فوریه 2016 بود.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای که به مقایسه اس - ادنوزیل متیونین با پلاسبو یا داروهای ضدافسردگی در بزرگسالان مبتلا به افسردگی شدیدِ تشخیص داده شده پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (Bias) پرداختند. ما برای دسترسی به اطلاعات اضافی با مجریان کارآزماییهای به اجرا درآمده در مطالعات منتخب تماس برقرار کردیم.
نتایج اصلی
این مطالعه مروری نظاممند 8 کارآزمایی را که به مقایسه اس - ادنوزیل متیونین با هر یک از موارد پلاسبو، ایمیپرامین (imipramine)، دزیپرامین (desipramine)، اسیتالوپرام (escitalopram) پرداخته بودند، دربرمیگیرد. ما کارآزماییهایی را که از اس - ادنوزیل متیونین به عنوان تنها شیوه درمانی یا به عنوان روش درمانی مکملِ مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI ؛selective serotonin reuptake inhibitors) استفاده کرده بودند، پذیرفتیم. ما همچنین هر دو نوع مصرف خوراکی (oral) و تزریقی (parenteral) را قبول کردیم. این مطالعه مروری 934 بزرگسال را، از هر دو جنسیت، از محیطهای سرپایی و بستری دربرمیگرفت.
کارآزماییها دارای خطر سوگیری گزارشدهی پائین بودند. ما خطر انتخاب، عملکرد، تشخیص و سوگیری فرسایشی (attrition bias) را در سطح پائین یا غیرشفاف قضاوت کردیم. یکی از مطالعات دارای سطح بالایی از خطر سوگیری فرسایشی بود.
هیچ شواهد قویای مبنی بر وجود اختلاف میان اس - ادنوزیل متیونین و پلاسبو به عنوان تنها شیوه درمان به لحاظ تغییر در علائم افسرگی از زمان شروع تا پایان دوره درمان وجود نداشت (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 0.54 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.54 - تا 0.46؛ P: 0.29؛ 142 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). همچنین هیچ شواهد قویای مبنی بر وجود اختلاف میان اس - ادنوزیل متیونین و پلاسبو، زمانی که به عنوان تنها روش درمانی مورد استفاده قرار میگرفتند، به لحاظ نرخ انصراف از درمان به هر دلیل وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.29؛ P: 0.52؛ 142 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پایین نشان داد که تغییر در علائم افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان میان اس - ادنوزیل متیونین و ایمیپرامین، هر دو به عنوان تنها روش درمان، مشابه بود (SMD: 0.04 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 - تا 0.27؛ P: 0.82؛ 619 شرکتکننده؛ 4 مطالعه). همچنین هیچ شواهد قویای مبنی بر وجود اختلاف میان اس - ادنوزیل متیونین و یک داروی ضدافسردگی سه حلقهای به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیل وجود نداشت (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 1.31؛ P: 0.2؛ 78 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهد اندکی مبنی بر وجود اختلاف میان اس-ادنوزیل متیونین و اسیتالوپرام، هر دو به عنوان تنها شیوه درمان، به لحاظ تغییر در علائم افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان وجود داشت (میانگین تفاوت (MD): 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.75 - تا 2.99؛ P: 0.93؛ 129 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد قویای میان اس - ادنوزیل متیونین و اسیتالوپرام به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیل وجود نداشت (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.16؛ P: 0.26؛ 129 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه اس - ادنوزیل متیونین به عنوان مکملِ مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین به لحاظ تغییر در علائم افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان نسبت به پلاسبو ارجحیت دارد (MD: 3.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.93 - تا 0.87 - ؛ P: 0.01؛ 73 شرکتکننده؛ 1 مطالعه). هیچ شواهد قویای مبنی بر وجود اختلاف میان اس - ادنوزیل متیونین و پلاسبو به عنوان روش درمانی کمکیِ مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیل وجود نداشت (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.56؛ P: 0.38؛ 73 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در تمامی مقایسهها، مقادیر پیامدهای ثانویه نرخ پاسخ و بهبودی با این مقادیر پیامدهای اولیه سازگار بودند.
با توجه به تمامی مقادیر قابل استخراجِ مقبولیت اس - ادنوزیل متیونین، کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. اس - ادنوزیل متیونین نسبت به پلاسبو و داروهای ضدافسردگی شناخته شده (established) تفاوتی نداشت. یک استثنا وجود داشت و آن اینکه در مقایسه با ایمیپرامین، تعداد کمتری از شرکتکنندگانی که تحت درمان با اس - ادنوزیل متیونین تزریقی قرار گرفته بودند، دچار عوارض جانبی سخت شدند.
عوارض جانبی خاص در بیشتر مطالعات منتخب به جزئیات بیان نشده بودند. دو گزارش از مانیا (mania) و مانیای خفیف (hypomania) برای 441 شرکتکننده در بازوی اس - ادنوزیل متیونین به ثبت رسیده بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
با فرض عدم وجود شواهد با کیفیت بالا و عدم توانایی در نتیجهگیری مبتنی بر آن شواهد، بهتر است استفاده از اس - ادنوزیل متیونین برای درمان افسردگی در بزرگسالان در آینده مورد بررسی موشکافانه قرار گیرد. کارآزماییهای آینده بهتر است در قالب کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترل شده با کیفیت روششناسی بالا، با تمرکز خاص روی تصادفیسازی، پنهانسازی تخصیص، کورسازی و ساماندهی دادههای گم شده طراحی شوند. بهتر است داروهای ضدافسردگیِ مبنای مقایسه، از تمامی کلاسهای دارویی (classes) انتخاب شوند. با در نظر داشتن اینکه القای مانیا جز موارد موردتوجه خاص است، عوارض جانبی بهتر است در مورد هر یک از شرکتکنندهها با جزئیات بیان شوند.
خلاصه به زبان ساده
اس-ادنوزیل متیونین برای درمان افسردگی در بزرگسالان
توصیف بیماری
افسردگی (Depression) یک اختلال عودکننده شایع است. معمولاً، افراد مبتلا علائمی را از جمله کمخلقی و از دست دادن علاقه یا لذت تجربه میکنند. افراد مبتلا به افسردگی همچنین اغلب برخی از این علائم را تجربه میکنند: افزایش یا کاهش وزن؛ افزایش یا کاهش اشتها، بیخوابی (insomnia) یا پر خوابی (hypersomnia)، بی قراری و خستگی و همچنین احساس گناه بیش از حد، احساس بی ارزش و بیفایده بودن، قدرت تمرکز ضعیف و بیتصمیمی، افکار عودکننده مرگ و افکار خودکشی. بیشترین داروهایی که اغلب برای درمان افسردگی مورد استفاده قرار میگیرند، داروهای ضدافسردگی هستند.
توصیف دارو
اس - ادنوزیل متیونین (S-adenosyl methionine) (اغلب تحت عنوان SAMe شناخته میشود) به طور طبیعی در بدن انسان وجود داشته و شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه این ماده به عنوان یک عامل ضدافسردگی اثربخش است. اس - ادنوزیل متیونین از اواسط دهه 80 میلادی برای درمان افسردگی و برای سایر موقعیتهای پزشکی از جمله آرتروز (osteoarthritis) (بیماری مفصل که موجب درد و سختی مفصل میشود)، فیبرومیالژیا (fibromyalgia) (درد و سفتی گسترده)، بیماری کبد و سردردهای میگرنی در برخی کشورهای اروپایی مورد بازاریابی قرار گرفته است. با وجود این، اس - ادنوزیل متیونین به طور رسمی از طرف کشور انگلستان (UK) برای درمان افسردگی مورد تایید قرار نگرفته، و در آمریکا این ماده فقط به عنوان یک مکمل غذایی دستهبندی میشود.
هدف مطالعه مروری
با توجه به میزان بار افسردگی، نرخهای بالای مزمن بودن و تعداد بالای افرادی که به درمانهای مرسوم پاسخ نمیدهند، نیاز مبرم به بررسی روشهای درمان دارویی جایگزین وجود دارد. در این مطالعه مروری، ما اثربخشی اس - ادنوزیل متیونین را در درمان افسردگی مورد بررسی موشکافانه قرار دادیم.
نتایج
ما برای به دست آوردن تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده میشوند) در بزرگسالان مبتلا به افسردگی شدیدِ تشخیص داده شده، پایگاههای اطلاعاتی علمی را مورد جستوجو قرار دادیم. این مطالعات، بررسیهایی بودند که در آنها اس - ادنوزیل متیونین با هر یک از پلاسبو (یک درمان ساختگی) یا سایر داروهای ضدافسردگی (برای مثال ایمیپراتین (imipramine) و اسیتالوپرام (escitalopram)) که قبل از فوریه 2016 به اجرا درآمده بودند، مقایسه شده بود.
ما 8 مطالعه را شامل 934 نفر در این مطالعه مروری وارد کردیم. هیچ شواهد قویای مبنی بر وجود اختلاف میان اس - ادنوزیل متیونین و ایمیپرامین یا اسیتالوپرام، زمانی که به تنهایی مورد استفاده قرار میگرفتند، به لحاظ اثربخشی وجود نداشت. اس - ادنوزیل متیونین در مقایسه با پلاسبو زمانی که در ترکیب با عوامل ضدافسردگی مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI ؛selective serotonin reuptake inhibitors) مورد استفاده قرار میگرفت، ارجحیت داشت اما این شواهد کیفیت پائینی داشت. هیچ اختلاف معنیداری میان اس - ادنوزیل متیونین و پلاسبو به تنهایی از لحاظ اثربخشی وجود نداشت، اما دوباره این شواهد کیفیت بسیار پائینی داشت. مقبولیت اس - ادنوزیل متیونین نسبت به داروهای ضدافسردگی یا پلاسبو تفاوتی نداشت. یک استثنا وجود داشت و آن زمانی بود که تعداد شرکتکنندگان کمتری زمانی که با اس - ادنوزیل متیونین درمان شده بودند، نسبت به ایمیپرامین، عوارض جانبی را تجربه کرده بودند. اگرچه، کیفیت شواهد برای مقبولیت اس - ادنوزیل متیونین دارای کیفیت پائینی بود.
محدودیتهای این مطالعه مروری عبارت بودند از اینکه علیرغم تلاش برای تماس با نویسندگان، امکان گردآوری تمامی دادههای مرتبط فراهم نشد و برخی از مطالعات منتخب دارای کیفیت پائینی بودند.
در گام بعدی بهتر است چه اتفاقی حادث شود؟
نتیجهگیری قطعی از این مطالعه مروری امکانپذیر نیست و شواهد به دست آمده دارای کیفیت محدود هستند. برای بررسی موشکافانه اثر و مقبولیت اس - ادنوزیل متیونین در درمان افسردگی در بزرگسالان در آینده نیاز به کارآزماییهای برنامهریزی شده بهتر و بزرگتری وجود دارد.