جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2015 -
جلد 2015 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Arturo J Martí-Carvajal, Christian Gluud, Susana Nicola, Daniel Simancas-Racines, Ludovic Reveiz, Patricio Oliva et al . Growth factors for treating diabetic foot ulcers. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-497-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-497-fa.html
Arturo J Martí-Carvajal* 
, Christian Gluud , Susana Nicola , Daniel Simancas-Racines , Ludovic Reveiz , Patricio Oliva , Jorge Cedeño-Taborda
, Christian Gluud , Susana Nicola , Daniel Simancas-Racines , Ludovic Reveiz , Patricio Oliva , Jorge Cedeño-Taborda
پیشینه
زخمهای پا، عارضه عمده دیابت هستند که اغلب منجر به قطع عضو می‌شوند. فاکتورهای رشد گرفته شده از پلاکت‌های خون، اندوتلیوم یا ماکروفاژها می‌توانند به‌طور بالقوه، درمان مهمی برای این زخم‌ها باشند، اما ممکن است خطراتی نیز ایجاد کنند.
اهداف
ارزیابی فواید و مضرات فاکتورهای رشد برای درمان زخمهای پا در بیماران مبتلا به دیابت‌های ملیتوس نوع 1 یا نوع .2
روش های جستجو
در ماه مارچ 2015 ما ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین (Cochrane Wounds Group Specialised Register)، پایگاه‌های کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ Ovid MEDLINE؛ (Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی با توجه به زبان، تاریخ انتشار یا تنظیم مطالعه وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی در هر محیطی،که افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 1 یا نوع 2 را که یک زخم پای تشخیص داده شده داشتند، وارد مطالعه کردند. کارآزمایی‌هایی که یک عامل رشد را به علاوه مراقبت استاندارد (به عنوان مثال، آنتی‌بیوتیک درمانی، دبریدمان (debridement)، پانسمان‌های زخم) در برابر دارونما یا بدون عامل رشد به علاوه مراقبت استاندارد مقایسه کردند، یا عوامل مختلف رشد را در برابر یکدیگر مقایسه کردند، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. ما قطع عضو اندام تحتانی (حداقل یک پا)، التیام کامل زخم پا، و زمان التیام کامل زخم پای دیابتی را به عنوان پیامدهای اولیه در نظر گرفتیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی را به‌طور جداگانه انتخاب، خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی، و داده‌ها را در دو نسخه استخراج کردیم. ما خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دوتایی برآورد کردیم. ما ناهمگونی آماری را با استفاده از I2 اندازه‌گیری کردیم. ما برای تجزیه و تحلیل‌های خود از تجزیه و تحلیل‌های مدل ثابت اثر و اثرات تصادفی استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 28 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی را شامل 2365 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. علت زخم پا (عصبی، عروقی یا ترکیبی) در تمام کارآزمایی‌ها به طور ضعیف تعریف شده بود. کارآزمایی‌ها در 10 کشور انجام شده بودند. کارآزمایی‌ها 11 عامل رشد را در 30 مقایسه، ارزیابی کردند: فرمول التیام زخم به دست آمده از پلاکت، عامل رشد اتولوگ، عامل رشد ناشی از پلاکت آلوژنیک، عامل رشد تبدیل β2، ماتریس اسید پپتید آرژنین-گلیسین - اسپارتیک (arginine-glycine-aspartic acid peptide)، عامل رشد ناشی از پلاکت نوترکیب انسانی (becaplermin)، عامل رشد اپیدرمی نوترکیب انسانی، عامل رشد فیبروبلاست نوترکیب انسانی، عامل رشد اندوتلیال (endothelial) عروق نوترکیب انسانی، لاکتوفرین (lactoferrin) نوترکیب انسانی، و عامل رشد فیبروبلاست اسیدی نوترکیب انسانی. مداخله موضعی، شایع‌ترین شیوه درمان بود. همه کارآزمایی‌ها کاهش توان آزمون و خطر سوگیری داشتند. صنعت داروسازی از 50% کارآزمایی‌ها حمایت کرده بود.
همه فاکتورهای رشد در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از عامل رشد، تعداد شرکت‌کنندگان را با التیام کامل زخم افزایش داد (345/657 (%52.51) در مقابل 167/482 (%34.64)؛ RR: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 1.73؛ 51% = I2؛ 12 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج، عمدتا بر پایه نحوه التیام زخم ناشی از پلاکت (36/56 (%64.28) در مقابل 27.7 (%25.92)؛ RR: 2.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 4.74؛ 0% = I2؛ دو کارآزمایی) و عامل رشد ناشی از پلاکت نوترکیب انسانی (205/428 (%47.89) در مقابل 109/335 (%32.53)؛ RR: 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 تا 1.76؛ 74% = I2؛ پنج کارآزمایی) است.
از نظر قطع عضو اندام تحتانی (حداقل یک پا)، شواهد روشنی از تفاوت بین هر عامل رشد و دارونما یا بدون عامل رشد وجود نداشت (19/150 (%12.66) در مقابل 12/69 (%17.39)؛ RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.39؛ 0% = I2؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی شامل 55 شرکت‌کننده، شواهدی را مبنی بر تفاوت بین عامل رشد اندوتلیال عروقی نوترکیب انسانی و دارونما از نظر روزهای بدون زخم پس از درمان برای زخمهای پای دیابتی نشان نداد (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.94؛ 0.56 = P value؛ شواهد با کیفیت پائین).
اگرچه 11 کارآزمایی زمان التیام کامل زخمهای پا را در افراد مبتلا به دیابت گزارش کردند، متاآنالیز‌ها (meta-analysis) به دلیل مقایسه‌های منحصر به فرد در هر کارآزمایی، شکست در گزارش داده‌ها، و تعداد زیاد انصراف‌ها امکان‌پذیر نبود. داده‌های مربوط به کیفیت زندگی گزارش نشده بود. عوامل رشد، افزایش خطر عوارض جانبی کلی را در مقایسه با دارونما و یا بدون فاکتور رشد نشان داد (255/498 (51.20%) در مقابل 169/332 (50.90%)؛ RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.96؛ 48% = I2؛ 8 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). به طور کلی، اطلاعات درباره ایمنی، ضعیف گزارش شده بودند و عوارض جانبی احتمالا کمتر از مقدار واقعی برآورد شده‌اند.
همه فاکتورهای رشد در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از عامل رشد، تعداد شرکت‌کنندگان را با التیام کامل زخم افزایش داد (345/657 (%52.51) در مقابل 167/482 (%34.64)؛ RR: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 1.73؛ 51% = I2؛ 12 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج، عمدتا بر پایه نحوه التیام زخم ناشی از پلاکت (36/56 (%64.28) در مقابل 27.7 (%25.92)؛ RR: 2.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 4.74؛ 0% = I2؛ دو کارآزمایی) و عامل رشد ناشی از پلاکت نوترکیب انسانی (205/428 (%47.89) در مقابل 109/335 (%32.53)؛ RR: 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 تا 1.76؛ 74% = I2؛ پنج کارآزمایی) است.
از نظر قطع عضو اندام تحتانی (حداقل یک پا)، شواهد روشنی از تفاوت بین هر عامل رشد و دارونما یا بدون عامل رشد وجود نداشت (19/150 (%12.66) در مقابل 12/69 (%17.39)؛ RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.39؛ 0% = I2؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی شامل 55 شرکت‌کننده، شواهدی را مبنی بر تفاوت بین عامل رشد اندوتلیال عروقی نوترکیب انسانی و دارونما از نظر روزهای بدون زخم پس از درمان برای زخمهای پای دیابتی نشان نداد (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.94؛ 0.56 = P value؛ شواهد با کیفیت پائین).
اگرچه 11 کارآزمایی زمان التیام کامل زخمهای پا را در افراد مبتلا به دیابت گزارش کردند، متاآنالیز‌ها (meta-analysis) به دلیل مقایسه‌های منحصر به فرد در هر کارآزمایی، شکست در گزارش داده‌ها، و تعداد زیاد انصراف‌ها امکان‌پذیر نبود. داده‌های مربوط به کیفیت زندگی گزارش نشده بود. عوامل رشد، افزایش خطر عوارض جانبی کلی را در مقایسه با دارونما و یا بدون فاکتور رشد نشان داد (255/498 (51.20%) در مقابل 169/332 (50.90%)؛ RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.96؛ 48% = I2؛ 8 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). به طور کلی، اطلاعات درباره ایمنی، ضعیف گزارش شده بودند و عوارض جانبی احتمالا کمتر از مقدار واقعی برآورد شده‌اند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مطالعه مروری نظام‌مند کاکرین، یک گروه ناهمگون را از کارآزمایی‌هایی که 11 عامل مختلف رشد را برای زخمهای پای دیابتی ارزیابی کردند، تجزیه و تحلیل کرد. ما شواهدی یافتیم که نشان داد فاکتورهای رشد می‌توانند احتمال التیام کامل زخمهای پا در را افراد مبتلا به دیابت افزایش دهند. با این حال، این نتیجه‌گیری مبتنی بر کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی بود که در معرض خطر بالای خطاهای سیستماتیک (سوگیری) قرار داشتند. ارزیابی کیفیت شواهد موجود (GRADE) نشان داد که قبل از نتیجه‌گیری قاطع در این زمینه، انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای بررسی اثر فاکتورهای رشد مورد نیاز است. پروفایل‌های ایمنی عوامل رشد، نامشخص است. کارآزمایی‌های آینده باید بر اساس بیانیه SPIRIT انجام و بر اساس بیانیه استانداردهای تلفیقی گزارش‌دهی کارآزمایی‌ها (CONSORT ؛Consolidated Standards of Reporting Trials) توسط محققان جداگانه و با استفاده از توصیه‌های بنیاد پیامدهای تحقیق بیمارمحور (Foundation of Patient‐Centered Outcomes Research)، گزارش شوند.
خلاصه به زبان ساده
فاکتورهای رشد برای درمان زخمهای پای دیابتی
زخمهای پای دیابتی چیست؟
در افرادی که از دیابت ملیتوس رنج می‌برند (معمولا به عنوان دیابت معرفی می‌شود) ممکن است زخم‌هایی (جراحت‌ها) در پاها و مچ پاها ایجاد شود. این زخمهای پای دیابتی ممکن است برای درمان به زمان طولانی نیاز داشته باشد، و کیفیت زندگی افراد مبتلا به دیابت را تحت تاثیر قرار دهند. در برخی افراد، شکست در التیام زخم‌ها ممکن است در برخی مواقع به سطوحی از قطع عضو منجر شود. هر نوع درمانی که زخمهای پای دیابتی را بهتر التیام بخشد، ارزشمند خواهد بود.
فاکتورهای رشد چیست؟
عوامل رشد، موادی هستند که به‌طور طبیعی در بدن رخ می‌دهند. آن‌ها، رشد سلول‌های جدید و التیام زخم را افزایش می‌دهند. درمان زخمهای پای دیابتی با فاکتورهای رشد ممکن است التیام زخم را بهبود بخشد.
هدف این مطالعه مروری
این مطالعه مروری کاکرین، سعی در شناسایی مزایا و مضرات درمان زخمهای پای دیابتی با فاکتورهای رشد به همراه ارائه مراقبت استاندارد دارد (به عنوان مثال تسکین فشار، برداشتن بافت مرده زخم، کنترل عفونت و استفاده از پانسمان).
یافته‌های این مطالعه مروری
نویسندگان مطالعه مروری، منابع پزشکی را تا 3 مارچ 2015 جست‌وجو و 28 کارآزمایی دارویی مرتبط را با مجموع 2365 شرکت‌کننده شناسایی کردند. کارآزمایی‌ها در ده کشور مختلف و به صورت سرپایی انجام شد. همه کارآزمایی‌ها، تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند که باعث می‌شد احتمال بیش‌برآورد پتانسیل مزایا و دست کم گرفتن مضرات آن‌ها بیشتر شود. نیمی از کارآزمایی‌ها توسط شرکت‌های داروسازی که تولید کننده این فاکتورهای رشد بودند، حمایت شدند.
کارآزمایی‌ها، 11 نوع مختلف فاکتور رشد را با به کار بردن آن‌ها روی سطح زخم، آزمایش کردند. عوامل رشد، هیچ تاثیری بر خطر قطع یک انگشت پا یا بیشتر در مقایسه با سایر فاکتورهای رشد یا دارونما (طب ساختگی غیرفعال)، یا مراقبت استاندارد نداشت (شواهد به دست آمده از چهار کارآزمایی). با این حال، زمانی که با دارونما یا بدون عامل رشد، مقایسه شدند، به نظر می‌رسد عوامل رشد، به احتمال بیشتری به التیام کامل زخم (بسته شدن زخم) منجر می‌شوند (شواهد به دست آمده از 12 کارآزمایی).
نقاط ضعف کارآزمایی‌های انتخاب شده در این مطالعه مروری
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، داده‌هایی را درباره کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. مضرات ایجاد شده با درمان، ضعیف گزارش شد، به همین دلیل، پروفایل ایمنی عوامل رشد، همچنان نامشخص باقی مانده است.
واضح است که کارآزمایی‌های بیشتری برای ارزیابی مزایا و مضرات فاکتورهای رشد در درمان زخمهای پای دیابتی مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید به خوبی طراحی شوند، توسط محققان جداگانه انجام شوند (بدون حمایت صنعت)، و تعداد زیادی شرکت‌کننده داشته باشند.
آن‌ها باید پیامدهایی را که مورد علاقه بیماران هستند، گزارش کنند: چه تعداد از زخمهای شرکت‌کنندگان التیام یافت، و التیام چه مدت طول کشید. هر سطحی از قطع عضو در پا، کیفیت زندگی، روزهای بدون زخم پس از درمان، و مضرات ناشی از درمان، از جمله اینکه آیا هرگونه خطرات بالقوه سرطان وجود دارد یا خیر.
در افرادی که از دیابت ملیتوس رنج می‌برند (معمولا به عنوان دیابت معرفی می‌شود) ممکن است زخم‌هایی (جراحت‌ها) در پاها و مچ پاها ایجاد شود. این زخمهای پای دیابتی ممکن است برای درمان به زمان طولانی نیاز داشته باشد، و کیفیت زندگی افراد مبتلا به دیابت را تحت تاثیر قرار دهند. در برخی افراد، شکست در التیام زخم‌ها ممکن است در برخی مواقع به سطوحی از قطع عضو منجر شود. هر نوع درمانی که زخمهای پای دیابتی را بهتر التیام بخشد، ارزشمند خواهد بود.
فاکتورهای رشد چیست؟
عوامل رشد، موادی هستند که به‌طور طبیعی در بدن رخ می‌دهند. آن‌ها، رشد سلول‌های جدید و التیام زخم را افزایش می‌دهند. درمان زخمهای پای دیابتی با فاکتورهای رشد ممکن است التیام زخم را بهبود بخشد.
هدف این مطالعه مروری
این مطالعه مروری کاکرین، سعی در شناسایی مزایا و مضرات درمان زخمهای پای دیابتی با فاکتورهای رشد به همراه ارائه مراقبت استاندارد دارد (به عنوان مثال تسکین فشار، برداشتن بافت مرده زخم، کنترل عفونت و استفاده از پانسمان).
یافته‌های این مطالعه مروری
نویسندگان مطالعه مروری، منابع پزشکی را تا 3 مارچ 2015 جست‌وجو و 28 کارآزمایی دارویی مرتبط را با مجموع 2365 شرکت‌کننده شناسایی کردند. کارآزمایی‌ها در ده کشور مختلف و به صورت سرپایی انجام شد. همه کارآزمایی‌ها، تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند که باعث می‌شد احتمال بیش‌برآورد پتانسیل مزایا و دست کم گرفتن مضرات آن‌ها بیشتر شود. نیمی از کارآزمایی‌ها توسط شرکت‌های داروسازی که تولید کننده این فاکتورهای رشد بودند، حمایت شدند.
کارآزمایی‌ها، 11 نوع مختلف فاکتور رشد را با به کار بردن آن‌ها روی سطح زخم، آزمایش کردند. عوامل رشد، هیچ تاثیری بر خطر قطع یک انگشت پا یا بیشتر در مقایسه با سایر فاکتورهای رشد یا دارونما (طب ساختگی غیرفعال)، یا مراقبت استاندارد نداشت (شواهد به دست آمده از چهار کارآزمایی). با این حال، زمانی که با دارونما یا بدون عامل رشد، مقایسه شدند، به نظر می‌رسد عوامل رشد، به احتمال بیشتری به التیام کامل زخم (بسته شدن زخم) منجر می‌شوند (شواهد به دست آمده از 12 کارآزمایی).
نقاط ضعف کارآزمایی‌های انتخاب شده در این مطالعه مروری
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، داده‌هایی را درباره کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. مضرات ایجاد شده با درمان، ضعیف گزارش شد، به همین دلیل، پروفایل ایمنی عوامل رشد، همچنان نامشخص باقی مانده است.
واضح است که کارآزمایی‌های بیشتری برای ارزیابی مزایا و مضرات فاکتورهای رشد در درمان زخمهای پای دیابتی مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید به خوبی طراحی شوند، توسط محققان جداگانه انجام شوند (بدون حمایت صنعت)، و تعداد زیادی شرکت‌کننده داشته باشند.
آن‌ها باید پیامدهایی را که مورد علاقه بیماران هستند، گزارش کنند: چه تعداد از زخمهای شرکت‌کنندگان التیام یافت، و التیام چه مدت طول کشید. هر سطحی از قطع عضو در پا، کیفیت زندگی، روزهای بدون زخم پس از درمان، و مضرات ناشی از درمان، از جمله اینکه آیا هرگونه خطرات بالقوه سرطان وجود دارد یا خیر.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Wounds Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1393/12/12 | انتشار: 1394/8/6
