جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD006301.pub4

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Bilgehan Yalçin, Leontien CM Kremer, Elvira C van Dalen. High-dose chemotherapy and autologous haematopoietic stem cell rescue for children with high-risk neuroblastoma. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-48-fa.html
شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند اتولوگ سلول‎های بنیادی خون‌ساز برای کودکان در معرض خطر نوروبلاستوما
Bilgehan Yalçin* , Leontien CM Kremer , Elvira C van Dalen
پیشینه
با وجود توسعه گزینه‎های درمانی جدید، پیش‌آگهی بیماران در معرض خطر نوروبلاستوم هنوز ضعیف است. بیش از نیمی از این بیماران، دچار عود بیماری می‌شوند. شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند سلول‎های بنیادی خون ساز (برای مثال شیمی‌درمانی ریشه‌کن کننده (myeloablative therapy))، ممکن است باعث افزایش بقای این بیماران شود. این مطالعه مروری، دومین به‌روز رسانی از مطالعه مروری چاپ شده کاکرین است.
اهداف
اهداف اولیه
مقایسه اثربخشی، یعنی بقای بدون بیماری و بقای کلی با شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند مغز استخوان اتولوگ یا سلول‎های بنیادی با درمان متداول در کودکان در معرض خطر بالای نوروبلاستوما.
اهدافثانویه
تعیین عوارض جانبی (مانند بیماری انسداد ورید کبدی) و عوارض دیرهنگام (برای مثال اختلالات غدد درون‌ریز یا بدخیمی ثانویه) مربوط به روش شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند مغز استخوان اتولوگ یا سلول‎های بنیادی و اثرات احتمالی آن بر کیفیت زندگی.
روش های جستجو
پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (Cochrane library)) (شماره 11، 2014)، MEDLINE/PubMed (از 1966 تا دسامبر 2014) و EMBASE/Ovid (از 1980 تا دسامبر 2014) جست‌وجو شدند. علاوه بر این، فهرست منابع مقالات مرتبط و مجموعه مقالات کنفرانس‌ها انجمن بین‌‎المللی سرطان کودکان (SIOP؛ International Society for Paediatric Oncology) (از 2002 تا 2014)، انجمن خون و سرطان کودکان آمریکا (ASPHO؛ American Society for Pediatric Hematology and Oncology) (از 2002 تا 2014)، مجموعه تحقیقات پیشرفته در نوروبلاستوم (ANR؛ Advances in Neuroblastoma Research) (از 2002 تا 2014) و انجمن انکولوژی بالینی امریکا (ASCO؛ American Society for Clinical Oncology) (از 2008 تا 2014) نیز بررسی شدند. کارآزمایی‎های در حال انجام با پویش اجمالی مرکز ثبت ISRCTN (www.isrct.com) و مرکز ثبت موسسه ملی سلامت (National Institute of Health Register) (www.clinicaltrials.gov در) جست‌وجو شدند. هر دو مرکز ثبت در اپریل 2015 به نمایش در آمدند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‎های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) که در آنها اثربخشی درمان ریشه‌کن کننده (myeloablative therapy) با روش‎های معمول درمانی، در بیماران در معرض خطر ابتلا به نوروبلاستوم مقایسه شده باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به طور مستقل از هم انتخاب مقالات، استخراج داده و ارزیابی خطر وجود سوگیری (bias) را انجام دادند. در صورت مناسب بودن، مطالعات با یکدیگر ادغام شدند. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی محاسبه شد. برای ارزیابی داده‌های بقا، نسبت خطر (HR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. اگر در مطالعه‎ای نسبت خطر گزارش نشده بود، از روش Parmar استفاده شد. به منظور تحلیل داده‌ها از مدل اثر تصادفی استفاده شد.
نتایج اصلی
سه RCT شامل 739 کودک، شناسایی شد. هر سه مطالعه، سن یک سالگی را به عنوان نقطه برش برای طبقه‌بندی خطر قبل از درمان استفاده کرده بودند. در جست‌وجو برای اولین به‌روز رسانی، گزارشی یافت شد که پیگیری بیشتر را برای یکی از این کارآزمایی‎های بالینی گزارش کرده بود، در حالی که در به‌روز رسانی دوم، خطایی که در این مطالعه وجود داشت، شناسایی شده بود. اختلاف معنی‌دار آماری، در بقای بدون پیشامد (بیماری) به نفع درمان ریشه‌کن کننده در مقایسه با شیمی‌درمانی متداول یا بدون درمان اضافی مشاهده شد (HR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): از 0.67 تا 0.90؛ سه مطالعه؛ 739 بیمار؛). علاوه بر این اختلاف معنی‌دار آماری در بقای کلی به نفع درمان ریشه‌کن کننده بر روش شیمی‌درمانی متداول یا بدون هیچ درمان اضافی (HR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 0.98؛ دو مطالعه؛ 360 بیمار) مشاهده شد.
با این حال، بعد از این که اطلاعات مربوط به پیگیری بیشتر وارد تحلیل‎ها شد، اختلاف در بقای بدون پیشامد، همچنان معنی‏دار باقی ماند (HR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 0.90؛د3 مطالعه؛ 739 بیمار)، اما اختلافات موجود در بقای کلی، معنی‏‌دار نماند (HR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.01؛ دو مطالعه؛ 360 بیمار). نتایج متاآنالیز (meta-analysis) در مورد بیماری بدخیمی ثانویه و مرگ ناشی از درمان، هیچ اختلاف معنی‏داری را بین گروه‎های درمانی نشان نداد. اطلاعات یک مطالعه (379 بیمار)، بروز اثرات جانبی کلیوی، پنومونی بینابینی و بیماری انسداد و گرفتگی ورید کبدی بیشتری را در گروه درمان ریشه‌کن کننده، در مقایسه با گروه شیمی‌درمانی متداول نشان داد. در حالی که برای عفونت‎های جدی و عفونت خون یا سپسیس (sepsis) اختلاف معنی‏‌داری بین گروه‎های درمانی مشاهده نشد. هیچ اطلاعاتی در زمینه کیفیت زندگی گزارش نشده بود. در مطالعات مجزا زیر گروه‎های مختلف نیز، مورد ارزیابی قرار گرفت، اما نتایج در تمام مطالعات، یک دست نبود. تمام مطالعات، محدودیت‎های روش‌شناسی داشتند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهد در دسترس، به نظر می‎رسد درمان ریشه‌کن کننده، روی بقای بدون پیشامد موثر است. شواهدی برای تاثیر بر بقای کلی، با افزودن اطلاعات پیگیری بیشتر در دست نیست. هیچ نتیجه‌گیری قطعی روی اثرات جانبی و کیفیت زندگی نمی‎توان گرفت. با این حال، امکان رخداد عوارض جانبی در سطح بالاتر را باید مدنظر داشت. امکان نتیجه‌گیری قطعی برای اثر درمان ریشه‌کن کننده در زیرگروه‎های متفاوت وجود ندارد. مطالعه مروری نظام‎مند حاضر، تنها در مورد درمان ریشه‌کن کننده نتیجه‌‏گیری می‎کند و هیچ‌گونه نتیجه‌گیری براساس بهترین روش درمانی انجام نمی‎دهد. در کارآزمایی‎های بعدی مربوط به استفاده از درمان ریشه‌کن کننده، برای افراد در معرض خطر نوروبلاستوم، باید بر شناسایی بهینه‏ ترین القا و رژیم ریشه‌کنی تمرکز شود. بهترین طرح مطالعه برای پاسخ به چنین سوالی، یک کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی شده است. این کارآزمایی‎های بالینی باید در یک جمعیت همگن (برای مثال از نظر مرحله بیماری و سن بیمار) انجام شوند و دوره زمانی پیگیری طولانی‌مدت داشته باشند. گروه‎های خطر متفاوت باید با استفاده از آخرین تعاریف در نظر گرفته شود. باید در نظر داشته باشید که اخیرا نقطه برش برای سن، در بیماران در معرض خطر از یک سال به 18 ماه تغییر یافت. در نتیجه، ممکن است بیمارانی که اکنون در گروه بیماران با خطر متوسط رده‏‌بندی می‎شوند، قبلا در گروه بیماران پرخطر بوده‎اند. متعاقبا ارتباط نتایج این مطالعات با اتفاقی که در عمل می‎افتد، می‎تواند سوال‌برانگیز باشد. همچنین ممکن است میزان بقا به دلیل داشتن (یا در نظر گرفتن) بیماران با خطر متوسط، بیش برآورد شده باشد.
خلاصه به زبان ساده
شیمی‌درمانی دوز بالا و پیوند اتولوگ سلول‎های بنیادی خون‌ساز برای کودکان در معرض خطر نوروبلاستوما
با وجود توسعه گزینه‌های درمانی جدید، پیش‌آگهی بیماران در معرض خطر نوروبلاستوم هنوز ضعیف باقی مانده است. در بیش از نیمی از افراد، بیماری مجددا عود می‎کند. پیوند سلول‌های بنیادی، سلول‎های بنیادی خون‌ساز را که توسط شیمی‌درمانی با دوز بالا به منظور بهبود مغز استخوان تخریب شده‎اند، جایگزین می‎کند. این روش به عنوان درمان ریشه‌کن کننده شناخته شده و ممکن است بقای بیماران را بهبود بخشد. یک تصمیم کاملا آگاهانه درباره استفاده از درمان ریشه‌کن کننده در درمان کودکان در معرض خطر بالای نوروبلاستوما، باید براساس شواهد سطح بالا درباره اثربخشی بر درمان تومورها و عوارض جانبی آن باشد. تمرکز این مطالعه مروری نظام‎مند بر مطالعات تصادفی‎ است که در آنها اثربخشی درمان ریشه‌کن کننده با درمان متداول در کودکان در معرض خطر نوروبلاستوما مقایسه شده است. نویسندگان این مطالعه، سه مطالعه شامل 739 بیمار را یافتند. این مطالعات شواهدی فراهم کردند که نشان می‎داد درمان ریشه‌کن کننده، بقای بدون پیشامد (زمان تا پیشامد معین، مانند پیشرفت تومور، بوجود آمدن دومین تومور یا رخداد مرگ به هر دلیلی) را بهبود می‎بخشد. برای بقای کلی (که زمان تا مرگ بیمار از هر علتی، نه تنها به دلیل تومور یا درمان آن، برای مثال مرگ در یک تصادف) شواهدی مبنی بر این که بیماران درمان شده با شیمی‌درمانی تخریب‌کننده مغز استخوان دارای پاسخ بهتری هستند، مشاهده نشد. عوارض جانبی مانند تاثیر بر کلیه، پنومونی بینابینی (یک نوع بیماری ریوی) و بیماری انسداد کبدی (وضعیتی که در آن برخی از رگ‎های کوچک در کبد مسدود می‎شود) در بیماران تحت درمان با درمان ریشه‌کن کننده، شایع‎تر از درمان متداول است. باید توجه شود که در مرور نظام‎مند حاضر، نتیجه‎گیری براساس درمان ریشه‌کن کننده انجام می‎شود. هیچ نتیجه‎گیری خاصی براساس بهترین روش درمان، با توجه به مواردی مانند نوع عوامل شیمی‌درمانی و استفاده از اشعه‌درمانی نمی‌توان گرفت. بنابراین پژوهش‎هایی با کیفیت بالاتری مورد نیاز است.
لازم به ذکر است که نقطه برش برای سنین پایین، از یک سال تا 18 ماه تغییر می‎کند. به عنوان یک نتیجه، ممکن است بیمارانی که اکنون به عنوان بیماران دارای خطر متوسط، رده‎بندی شده‎اند، قبلا در گروه پرخطر قرار داشتند. در نتیجه ارتباط نتایج این مطالعات با اتفاقی که در عمل می‎افتد، می‎تواند سوال‌برانگیز باشد. میزان بقا ممکن است به دلیل قرار گرفتن بیماران با خطر متوسط، بیش برآورد شده باشد.

(6734 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (184 دریافت)    

پذیرش: 1393/9/24 | انتشار: 1394/7/13