پیشینه
بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله پایانی (ESRD) اغلب برای همودیالیز به تشکیل یک فیستول شریانیوریدی (AV) یا شانتهای پروستتیک مداخلهای AV نیاز دارند. در حالت ایدهآل این راههای دسترسی باید دوام طولانی و میزان پائین عوارض (به عنوان مثال ترومبوز (thrombosis)، عفونت، تنگی مجرا، تشکیل آنوریسم (aneurysm) و ایسکمی اندام دیستال (distal limb ischaemia)) را داشته باشند. هرچند برخی از عوارض ممکن است غیر قابل اجتناب باشند، از هرگونه روش کمکی یا درمان پزشکی با هدف کاهش عوارض استقبال خواهد شد. این مطالعه، بهروزرسانی دوم این مطالعه مروری است که برای اولین بار در سال 2004 منتشر شد.
اهداف
بررسی اثر درمان داروی کمکی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESRD) تحت همودیالیز از طریق فیستول AV اتولوگ یا شانتهای پروستتیک مداخلهای AV.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، هماهنگکننده جستوجوی کارآزماییهای گروه بیماریهای عروق محیطی در کاکرین (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials)، ثبت تخصصی (آخرین جستوجو مارچ 2015) و CENTRAL (شماره 2؛ 2015) را جستوجو کرد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) درباره داروی فعال در برابر دارونما در افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESRD) تحت درمان با همودیالیز از طریق فیستول AV یا گرفت پروستتیک مداخلهای AV.
گردآوری و تحلیل دادهها
برای این به روزرسانی، دو نویسنده مطالعه مروری (NCT، ADS) بهطور جداگانه کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند و یک نویسنده مطالعه مروری (NCT) دادهها را استخراج کرد. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی از کارآزماییها گردآوری شد. پیامد اولیه میزان بازشدگی بلندمدت فیستول یا پیوند بود. پیامدهای ثانویه شامل طول مدت بستری، عوارض و تعدادی از مداخلات جراحی بود.
نتایج اصلی
برای این بهروزرسانی، شش مطالعه دیگر برای ورود به این مطالعه مروری مناسب بودند، در نتیجه در مجموع 15 کارآزمایی با 2230 شرکتکننده در این مطالعه مروری انتخاب شدند. بهطور کلی کیفیت شواهد به دلیل دورههای کوتاه پیگیری، ناهمگونی بین کارآزماییها و کیفیت متوسط روششناسی مطالعات به دلیل گزارش ناقص، پائین بود. درمانهای کمکی دارویی مورد استفاده در کارآزماییها، آسپرین، تیکلوپیدین (ticlopidine)، دیپیریدامول (dipyridamole)، دیپیریدامول به علاوه آسپرین، وارفارین (warfarin)، روغن ماهی، کلوپیدوگرل (warfarin)، سولفینپیرازون (sulphinpyrazone)، و پانکراتیک الاستاز (pancreatic elastase) نوع 2 انسانی (PRT-201) بودند. در صورت امکان، مطالعات انتخاب شده برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) در گروههای کمکی پزشکی مشابه ترکیب شدند.
همه مطالعات انتخاب شده مدت زمان باز ماندن پیوند را به وسیله اندازهگیری ترومبوز پیوند گزارش کردند. درباره اینکه آیا تفاوت معنیداری در میزان بازشدگی پیوند، در مطالعاتی که آسپرین را در برابر دارونما مقایسه کردند، وجود دارد یا نه، شواهد کافی وجود ندارد (سه RCT؛ 175 شرکت کننده) (نسبت شانس (OR): 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 2.25؛ 0.30 = P).
متاآنالیزها درباره مدت زمان باز شدگی پیوند که تیکلوپیدین را در برابر دارونما مقایسه کرد (سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده؛ 339 شرکت کننده) به نفع تیکلوپیدین بود (OR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.82؛ 0.009 = P). اگر در باز ماندن گرافت در مطالعاتی که روغن ماهی را در مقابل دارونما مقایسه کرد، اختلافی وجود داشته باشد، برای تعیین اینکه آیا تفاوت در باز ماندن پیوند در مطالعاتی که روغن ماهی را در برابر دارونما مقایسه کردند (2 RCT؛ 220 شرکت کننده؛ OR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 1.95؛ 0.18 = P)، و مطالعاتی که کلوپیدوگرل و دارونما را مقایسه کردند (2 RCT؛ 959 شرکتکننده؛ OR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.19؛ 0.10 = P) وجود دارد یا نه، شواهد کافی وجود ندارد.
بهطور مشابه درباره اینکه آیا در سه مطالعه (306 شرکتکننده) که پانکراتیک الاستاز نوع 2 انسانی (PRT-201) را در مقابل دارونما مقایسه کردند، تفاوت معنیداری در میزان باز شدگی پیوند وجود دارد یا نه، شواهد ناکافی وجود دارد (OR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.32؛ 0.31 = P).
در یک کارآزمایی اثر دیپیریدامول در برابر دارونما (42 شرکتکننده؛ OR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 1.94؛ 0.29 = P) و دیپیریدامول همراه با آسپرین در برابر دارونما (41 شرکتکننده؛ OR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 2.56؛ 0.52 = P) مقایسه شد، در یک کارآزمایی وارفارین با دوز پائین با دارونما مقایسه شد (107 شرکتکننده؛ OR: 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 3.99؛ 0.17 = P)؛ و یک کارآزمایی (16 شرکتکننده) سولفینپیرازون را در برابر دارونما مقایسه کرد (OR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 5.98؛ 0.53 = P). فقط یک مطالعه، که به ارزیابی وارفارین پرداخته بود، به دلیل عوارض مهم خونریزی، مطالعه را پیش از موعد خاتمه داد.
فقط دو مطالعه دادههایی را درباره پیامد ثانویه مداخلات مرتبط (جراحی یا رادیولوژی) منتشر کردند. شواهد کافی درباره اینکه آیا تفاوتی در مداخلات مرتبط بین دو گروه دارونما و درمان وجود دارد یا خیر، وجود ندارد. هیچ مطالعهای طول مدت بستری را گزارش نکرد و دادههای مربوط به گزارش عوارض بین مطالعات، محدود و متغیر بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
متاآنالیزهای سه مطالعه برای تیکلوپیدین (درمان ضدپلاکت)، که همه آنها از همان دوز درمان اما با پیگیری کوتاهمدت فقط به مدت یک ماه استفاده کردند، نشان میدهد تیکلوپیدین ممکن است به عنوان یک درمان کمکی برای افزایش مدت باز ماندن فیستول شریانی و پیوند تأثیر مثبتی در کوتاهمدت داشته باشد.
برای تعیین اینکه آیا میزان باز شدگی پیوند بین دارونما و درمانهای دیگر مانند آسپرین، روغن ماهی، کلوپیدوگرل، PRT-201، دیپیریدامول، دیپیریدامول به علاوه آسپرین، وارفارین و سولفینپیرازون تفاوت دارد یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. با این حال، کیفیت شواهد با توجه به دوره پیگیری کوتاهمدت، تعداد کم مطالعات برای هر مقایسه، ناهمگونی بین کارآزماییها و کیفیت روششناسی متوسط مطالعات به دلیل ارائه گزارش ناقص، پائین بود. بنابراین این امر، نشان میدهد انجام مطالعات آیندهنگر بیشتری که استفاده از این داروهای ضدپلاکت را در بیماران کلیوی با فیستول شریانیوریدی یا پیوند ارزیابی کند، معقول به نظر میرسد.
خلاصه به زبان ساده
درمان کمکی دارویی برای افزایش مدت زمان باز ماندن فیستول شریان وریدی و پیوند مورد استفاده برای دیالیزهای کلیوی
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه (بیماری کلیه مرحله پایانی) برای انجام عملکرد کلیه به دیالیز نیاز دارند. در همودیالیز، خون از طریق یک دستگاه فیلتر میشود. برای اینکه خون بتواند از یک معبر به اندازه کافی بزرگ بین شخص و دستگاه جریان یابد، میتوان یک سرخرگ و یک سیاهرگ را با جراحی پیوند داد (برای تشکیل یک فیستول شریانی) یا از یک پییوند مصنوعی (جایگزینی برای یک سیاهرگ) برای اتصال به عروق سیاهرگ استفاده کرد. این نقاط قابل دسترس ممکن است سالها دوام بیاورند، اما ممکن است مسدود یا آلوده شوند. این مطالعه مروری، این مسئله را بررسی میکند که آیا درمان دارویی اضافی میتوانند باعث شوند این نقاط قابل دسترس دیالیز به عملکرد خود ادامه دهند.
نتایج اصلی
نویسندگان مطالعه مروری 15 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (شواهد تا مارچ 2015 موجود هستند) با مجموع 2230 شرکتکننده را پیدا کردند، که از داروهای ضدپلاکت (مانند قرص تیکلوپیدین، آسپرین، دیپیریدامول و کلوپیدوگرل) یا داروهای ضدانعقادی و درمانهای دارویی دیگر برای جلوگیری از انسداد نقاط قابل دسترس در سرخرگ و سیاهرگ برای دیالیزها استفاده کردند.
در صورت امکان، مطالعات مشابه ادغام شدند. دادههای تلفیقی از سه کارآزمایی (339 شرکتکننده) برای مقایسه تیکلوپیدین (مهار کننده تجمع پلاکتی) با دارونما، بهبود جریان خون را در یک ماه نشان داد. درباره تاثیر تیکلوپیدین بر جریان خون، با توجه به دادههای تلفیقی حاصل از سه کارآزمایی برای مقایسه آسپرین با دارونما (175 شرکتکننده) یا دو کارآزمایی برای استفاده از روغن ماهی به مدت 12 ماه (220 شرکتکننده) شواهد ناکافی وجود دارد.
سه مطالعه اثر پانکراتیک الاستاز نوع یک انسانی (PRT-201) را با دارونما روی 306 شرکتکننده ارزیابی کردند. بهطور کلی کارآزماییها نشان داد درباره تاثیر جریان خون بین درمان فعال (PRT-201) و دارونما شواهد کافی وجود ندارد.
دو کارآزمایی، کلوپیدوگرل را با دارونما در 959 شرکتکننده مقایسه کرد و دوباره نشان داد بین درمانها شواهد ناکافی درباره تاثیر آنها وجود دارد. فقط یک کارآزمایی شامل 16 تا 36 شرکتکننده، دیپیریدامول، دیپیریدامول همراه با آسپرین یا سولفینپیرازون (یک داروی uricosuric) را با دارونما مقایسه کرد.
اثرات برآورد شده هم از نظر مزایا و هم آسیب سازگار بود. یک کارآزمایی که وارفارین با دارونما را مقایسه میکرد (107 شرکتکننده) در اوایل مطالعه به دلیل عوارض مهم خونریزی در گروه وارفارین، خاتمه یافت. فقط دو مطالعه مداخلات مرتبط (جراحی یا رادیولوژی) را گزارش کردند. از تاثیر مداخلات مرتبط بین دارونما و درمان شواهد ناکافی وجود دارد. هیچ مطالعهای طول مدت بستری را گزارش نکرد و اطلاعات در مورد عوارض ناشی از درمان محدود بود و اگر گزارش شده بود، از مطالعهای به مطالعه دیگر متغیر بود. بیشتر آنها پیگیری کوتاهمدت داشتند، به طوری که هرگونه مزایایی در بلندمدت مشخص نیست.
کیفیت شواهد
به طور کلی کیفیت شواهد با توجه به دورههای کوتاهمدت پیگیری، تعداد کم مطالعات برای هر مقایسه، و تفاوت بین مطالعات (از نظر زمان پیگیری و دوز استفاده شده) پائین بود. علاوه بر این کیفیت روششناسی مطالعات به دلیل گزارش ناقص متوسط بودند.