پیشینه
در طول دهه گذشته، روندی به سوی کاستن از حجم جاری (tidal volumes) برای ونتیلاسیون با فشار مثبت حین عمل جراحی شکل گرفته است. اما مشخص نیست که آیا این روند جدید برای بیماران مفید است یا مضر.
اهداف
ارزیابی سودمندی استفاده از ونتیلاسیون با حجم جاری کم حین عمل (کمتر از 10 میلیلیتر/ کیلوگرم از وزن مورد انتظار بدن) برای کاهش عوارض بعد از عمل.
روش های جستجو
ما کارآزماییهای کنترلشده و به ثبت رسیده را در این مراکز جستوجو کردیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials (شماره 9؛ 2014))؛ (MEDLINE (OvidSP (از 1946 تا 5 سپتامبر 2014) و (EMBASE (OvidSP) (از 1974 تا 5 سپتامبر 2014).
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده موازی را بررسی کردیم که در آنها به ارزیابی تأثیر حجم جاری کم (تعریفشده به صورت کمتر از 10 میلیلیتر/ کیلوگرم) بر هر یک از پیامدهای گزینشی ما در شرکتکنندگان بزرگسال پرداخته شده بود که تحت هر نوع عمل جراحی قرار گرفته بودند. ما مطالعاتی را که در آنها شرکتکنندگان به ونتیلاسیون با یک ریه نیاز داشتند، از دایره بررسی خود بیرون گذاشتیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده به طور مستقل به ارزیابی کیفیت مطالعات مورد بررسی طبق ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین پرداختند. ما دادهها را هم با مدل ثابت اثر (fixed-effect) (I2 < 25%) و هم با مدل اثرات تصادفی (random effect) (25% > I2) بر اساس میزان ناهمگونی تجزیه و تحلیل کردیم. هرگاه که اثری وجود داشت، ما تعداد مورد نیاز را برای درمان جهت دریافت یک پیامد مفید اضافی (NNTB) با استفاده از خطر نسبی محاسبه کردیم. هرگاه که هیچ اثری وجود نداشت، اطلاعات مربوط به اندازه مناسب را محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
در این مرور ما 12 مطالعه را گنجاندیم. در مجموع، در این مطالعات به تشریح 1012 شرکتکننده (499 نفر در گروه حجم جاری کم و 513 نفر در گروه با حجم زیاد) پرداخته شد. همه مطالعات مورد نظر در معرض خطر سوگیری طبق تعریف ابزار کاکرین قرار داشتند. بر پایه 9 مطالعه شامل 899 شرکتکننده، ما هیچ تفاوتی را در میزان مرگومیر در فاصله زمانی بین صفر تا 30 روز بین گروههای حجم جاری کم و زیاد نیافتیم (خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.54؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین). بر اساس چهار مطالعه شامل 601 شرکتکننده که تحت عمل جراحی شکم یا ستون فقرات قرار داشتند، ما متوجه شیوع کمتر پنومونی بعد از عمل در گروه حجم جاری کم شدیم (RR: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.99؛ 19% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB = 19؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 14 تا 169). براساس دو مطالعه شامل 428 شرکتکننده، حجم جاری کم موجب کاهش نیاز به حمایت ونتیلاسیونای غیرتهاجمی بعد از عمل شده بود (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.64؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB = 11؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 9 تا 19). براساس هشت مطالعه شامل 814 شرکتکننده، حجم جاری کم حین عمل جراحی موجب کاهش نیاز به حمایت ونتیلاسیون تهاجمی پس از عمل شده بود (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.80؛ 0% = I2؛ NNTB = 36؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 27 تا 202؛ شواهد با کیفیت متوسط). بر اساس سه مطالعه شامل 650 شرکتکننده، هیچ تفاوتی را در مدتزمان بستری شدن در بخش مراقبتهای ویژه نیافتیم (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 0.01 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 - تا 0.20؛ 42% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). بر اساس هشت مطالعه شامل 846 شرکتکننده، تفاوتی را در مدتزمان بستری شدن در بیمارستان مشاهده نکردیم (SMD: 0.16 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 - تا 0.07؛ 52% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). متارگرسیون نشان داد که اندازه اثر، متناسب با حداکثر فشار اندازهگیری شده در پایان عمل جراحی در گروه حجم زیاد، افزایش یافته است. ما تفاوتی را در خطر پنوموتوراکس نیافتیم (RR: 2.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 7.95؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
از حجمهای جاری کم (تعریف شده به صورت کمتر از10 میلیلیتر/ کیلوگرم) ترجیحا باید حین عمل جراحی استفاده شود. حجمهای کم نیاز به حمایت ونتیلاسیون بعد از عمل (تهاجمی و غیرتهاجمی) را کاهش میدهند. برای تعیین حداکثر فشار ونتیلاسیون مجاز حین عمل جراحی به تحقیقات بیشتری نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
دمیدن (insufflation) حجم کمی از گاز محتوی اکسیژن(breath) برای ونتیلاسیون مکانیکی حین عمل جراحی.
پیشینه
استنشاق (دم)، حاصل کوتاه شدن عضلات مختلف است. وظیفه این عضلات کشیدن و افزایش اندازه ریهها مانند بالنهای لاستیکی است. در طول این مرحله، اکسیژن وارد ریهها میشود. هنگامی که این عضلات عمل انقباض خود را متوقف میکنند، ریهها به اندازه اولیه خود بازمیگردند. در طول این مرحله، دیاکسید کربن به بیرون بازدمیده میشود. هنگامی که بیماران برای بیهوشی عمومی تحت مراقبت قرار میگیرند، برخی از داروهای مورد استفاده، حرکات عضلات کنترلکننده اندازه ریه را متوقف خواهند کرد. «دمیدن» عملی است که بر پایه آن هوای محتوی اکسیژن به صورت مکانیکی با فشار به دستگاه تنفسی بیمار دمیده میشود. برای جایگزین ساختن تأثیرات عضلات، به یک دستگاه نیاز است. مخلوطی از گاز حاوی اکسیژن به ریهها دمیده میشود. به درستی مشخص نیست که آیا بهتر است حجم کوچکی از گاز با سرعت بیشتر دمیده شود یا حجم بیشتری از گاز با سرعت کمتر. در این مرور ما سعی کردیم مشخص کنیم که آیا این حجم باید کمتر از 10 میلیلیتر در کیلوگرم از وزن بدن باشد یا بیشتر از 10 میلیلیتر.
ویژگیهای مطالعه
ما منابع علمی مربوطه را تا 5 سپتامبر 2014 جستوجو کردیم. ما 12 مطالعه را با حضور 1012 شرکتکننده بزرگسال از هر دو جنس در نظر گرفتیم. عمل جراحی روی شکم، قلب، پشت یا اندام تحتانی این شرکتکنندگان صورت گرفته بود. در دو مطالعه به دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی اشاره شده بود. بعید میدانیم که این موضوع تأثیری بر نتایج گذاشته باشد، زیرا حجمهای زیاد یا کم را میتوان با هر دستگاه اجرا کرد.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که استفاده از حجم کمتر از 10 میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن، این احتمال را که بیماران بتوانند به وضعیت تنفسی عادی خود بلافاصله پس از عمل دست یابند، افزایش میدهد. از حجم جاری کم باید ترجیحا حین عمل جراحی استفاده شود. چنانچه حین جراحی حجم زیاد به کار رفته باشد، برای هر 1000 بیماری که روی او عمل جراحی انجام میشود، 136 مورد به حمایت ونتیلاسیون غیرتهاجمی بیشتر نیاز خواهند داشت (از طریق یک ماسک نصب شده روی صورت بیمار). اگر حجمهای بهکار رفته حین عمل جراحی کمتر از 10 میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن باشند، آنگاه فقط 42 بیمار به حمایت ونتیلاسیون غیرتهاجمی نیاز خواهند داشت. اگر حین جراحی حجم زیاد بهکار رفته باشد، برای هر 1000 بیمار که تحت عمل جراحی قرار گرفته، 44 بیمار به حمایت ونتیلاسیون تهاجمی نیاز خواهند داشت (از طریق یک لوله قرار داده شده در نای بیمار). اگر حجم بهکار رفته حین عمل جراحی کمتر از 10 میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن باشد، فقط 14 بیمار به حمایت ونتیلاسیون تهاجمی نیاز خواهند داشت. ما تفاوتی را در میزان مرگومیر طی صفر تا 30 روز و مدتزمان بستری شدن در بیمارستان مشاهده نکردیم. ما هیچگونه تأثیرات مضر احتمالی مربوط به استفاده از حجم کم را شناسایی نکردیم.
کیفیت شواهد
بما کیفیت شواهد مربوط به دو پیامد نیاز به حمایت ونتیلاسیون غیرتهاجمی یا تهاجمی را در سطح متوسط ارزیابی کردیم.