جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Zui Zou, Hong B Yuan, Bo Yang, Fengying Xu, Xiao Y Chen, Guan J Liu et al . Perioperative angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers for preventing mortality and morbidity in adults. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-468-fa.html
پیشینه
فشار خون بالا قبل از عمل جراحی (Perioperative) به مدیریت دقیق نیاز دارد. مشخص شده که مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین (ACEIها) یا مسدود‌کننده‌های آنژیوتانسین II نوع 1 (ARBها) در درمان پرفشاری خون همراه با جراحی کارآمد هستند. با این حال، در مورد اینکه آیا آن‌ها می‌توانند از بروز مرگ‌و‌میر و موربیدیتی جلوگیری کنند یا خیر، اتفاق‌نظر وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی سیستماتیک فواید و مضرات تجویز ACEIها یاARBها قبل از عمل جراحی برای پیشگیری از مرگ‌و‌میر و موربیدیتی در بزرگسالان (18 ساله و بالاتر) تحت هر نوع عمل جراحی با استفاده از بی‌هوشی عمومی.
روش های جستجو
درباره این موضوع، ما کارآزمایی‌های کنترل‎شده و به ثبت رسیده را در این مراکز جست‌وجو کردیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین ((CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 12؛ 2014)، Ovid MEDLINE (از 1966 تا 8 دسامبر 2014)، EMBASE (از 1980 تا 8 دسامبر 2014) و منابع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی بازیابی‌شده، متاآنالیزها (meta-analysis) و مطالعات مروری نظام‌مند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را بررسی کردیم که در آن‌ها به مقایسه تجویز ACEIها یا ARBها حین عمل با دارونما در بزرگسالان (18 ساله و بالاتر) پرداخته شده بود که تحت هر نوع عمل جراحی با استفاده از بی‌هوشی عمومی قرار گرفته بودند. ما مطالعاتی را از دایره بررسی خود کنار گذاشتیم که در آن‌ها شرکت‌کنندگان تحت عمل‌هایی قرار گرفته بودند که صرفا به بی‌حسی موضعی نیاز داشتند، یا شرکت‌کنندگانی که قبلا تحت درمان با ACEIها یا ARBها قرار گرفته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل به گزینش مطالعات، ارزیابی سوگیری (Bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. ما روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین را به‌کار بردیم.
نتایج اصلی
ما هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، با مجموع 571 شرکت‌کننده، را بررسی کردیم. دو مورد از هفت کارآزمایی شامل 36 شرکت‌کننده می‌شد که تحت جراحی عروق غیرقلبی (جراحی آئورت اینفرارنال) قرار داشتند و پنج کارآزمایی دیگر نیز 535 شرکت‌کننده را در بر می‌گرفتند که تحت عمل جراحی قلب، مانند جراحی دریچه، جراحی بای‌پس عروق کرونر و جراحی بای‌پس قلبی ریوی قرار گرفته بودند. مداخلات از 11 روز تا 25 دقیقه قبل از عمل جراحی در شش کارآزمایی و حین عمل جراحی در یک مطالعه آغاز شده بودند. ما خطر سوگیری را در همه هفت کارآزمایی در سطح بالا در نظر گرفتیم. تأثیرات ACEIها یا ARBها بر میزان مرگ‌و‌میر حین عمل و انفارکتوس حاد میوکارد به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، نامشخص بود. خطر مرگ در گروه ACEIها یا ARBها برابر 2.7% و در گروه دریافت‌کننده دارونما معادل 1.6% بود (خطر نسبی (RR): 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 5.85). خطر ابتلا به انفارکتوس حاد میوکارد در گروه ACEIها یا ARBها برابر 1.7% و در گروه دریافت‌کننده دارونما معادل 3% بود (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.26). ACEIها یا ARBها می‌توانند نارسایی احتقانی قلب (شاخص قلبی) حین عمل را بهبود بخشند (میانگین تفاوت (MD): 0.60 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 - تا 0.50 - ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر میزان عوارض جانبی، هیچ تفاوتی در عوارض عروق مغزی حین عمل (RR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.28؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و افت فشار خون (RR: 1.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 4.41؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مشاهده نشد. نارسایی کلیوی مرتبط با جراحی قلب گزارش نشد. ACEIها یا ARBها با کمتر شدن مدت اقامت در بیمارستان در ارتباط بودند (MD: 0.54 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 - تا 0.16 -؛ P Value = 0.005؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تفسیر این یافته‎ها به دلیل احتمال مخدوش شدن به وسیله پیشینه‌های بالینی شرکت‌کنندگان باید با احتیاط صورت بگیرد. ACEIها یا ARBها می‌توانند موجب کاهش طول‌مدت بستری شدن در بیمارستان شوند (MD: 0.54 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 - تا 0.16 - ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در دو مطالعه، بروز عوارض جانبی گزارش شد و هیچ شاهدی در خصوص تفاوت بین ACEIها یا ARBها و گروه‌های کنترل به چشم نخورد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به طور کلی، این بررسی شواهدی را در خصوص تأیید این موضوع به دست نداد که ACEIها یا ARBها حین عمل می‌توانند از بروز مرگ‌و‌میر، موربیدیتی و عوارض جانبی (افت فشار خون، عوارض حین عمل عروق مغزی و نارسایی کلیوی مرتبط با جراحی قلب) جلوگیری کنند. ما هیچ شاهدی را نیافتیم که نشان دهد استفاده از این داروها ممکن است میزان انفارکتوس حاد میوکارد را کاهش دهد. با این حال، ACEIها یا ARBها می‌توانند برون‌ده قلبی حین عمل را افزایش دهند. با توجه به کیفیت پائین و بسیار پائین روش‎شناسی، خطر بالای سوگیری و ضعیف بودن مطالعات، تأثیر واقعی ممکن است به طرز قابل‌ملاحظه‌ای با برآوردهای مشاهده‌شده متفاوت باشد. آغاز درمان با ACEIها یا ARBها حین عمل (عمدتا عمل جراحی گزینشی قلب بر اساس مطالعات مورد نظر) باید به صورت فردی انجام پذیرد.
خلاصه به زبان ساده
تجویز داروهای کاهنده فشار خون در حول و حوش جراحی به منظور کاهش خطر مرگ و بیماری جدی در بزرگسالان.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به دو دارو را که برای کاهش فشار خون (مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین (ACEIها) یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II نوع 1 (ARBها)) قبل از عمل جراحی به کار می‌روند، بررسی کردیم. از این داروها برای کاهش خطر مرگ و بیماری جدی در بزرگسالانی استفاده می‌شود که تحت عمل جراحی با استفاده از بی‌هوشی عمومی قرار دارند.

پیشینه
افراد مبتلا به فشار خون بالا قبل از عمل جراحی به دقت تحت درمان قرار می‌گیرند، زیرا آنان در معرض خطرات بیشتری ناشی از عوارضی مانند کاهش جریان خون به عضله قلب (ایسکمی میوکارد)، حمله قلبی و حتی مرگ قرار دارند. ACEIها یا ARBها موجب ریلکس کردن عروق خونی می‌شوند و در درمان فشار خون بالا ناشی از جراحی مؤثر هستند، اما هنگامی که از ACEIها یا ARBها برای پیشگیری از عوارض مربوط به جراحی استفاده می‌شود، پیامد مربوطه نامشخص است.

ویژگی‌های مطالعه
ما پایگاه‌های اطلاعاتی ثبت‌شده را تا 8 دسامبر 2014 جست‌وجو کردیم. هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (از 1992 تا 2014) را با حضور 571 شرکت‌کننده یافتیم که معیارهای مورد نظر ما را رعایت کرده بودند. دو مورد از این هفت کارآزمایی‌ها به 36 شرکت‌کننده‌ای اختصاص داشت که تحت جراحی عروق غیرقلبی (جراحی آئورت اینفرارنال) قرار گرفته بودند. پنج کارآزمایی دیگر نیز شامل 535 شرکت‌کننده‌ای می‌شدند که تحت عمل جراحی قلب، مانند جراحی دریچه، جراحی بای‌پس عروق کرونر و جراحی بای‌پس قلبی ریوی قرار گرفته بودند. مداخلات از 11 روز تا 25 دقیقه قبل از عمل جراحی در شش کارآزمایی و حین عمل جراحی در یک مطالعه آغاز شده بودند. همه هفت مطالعه در اروپا و ایالات متحده انجام شده بودند. تأمین مالی یکی از هفت مطالعه را یک شرکت دارویی عهده‌دار شده بود.

نتایج اصلی
در سه کارآزمایی شامل 419 شرکت‌کننده موارد مرگ‌و‌میر گزارش شده بود، اما با توجه به نبود شواهد درباره تفاوت بین گروه‌های مداخله و دارونما (مرگ‌و‌میر حین عمل)، نتایج مبهم بودند. در دو کارآزمایی انجام‌شده با حضور 345 شرکت‌کننده، در تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در دو گروه، تغییر در نوار الکتروکاردیوگرام گزارش شد که این امر نشان‌دهنده وقوع یک حمله قلبی (انفارکتوس حاد میوکارد) بود. ظاهرا فقط در یک کارآزمایی افزایش میزان برون‌ده قلب (شاخص قلبی) مشاهده شد.
در دو کارآزمایی که خطر ابتلا به افت فشار خون به دلیل بروز یک عارضه بالقوه ناشی از مداخله گزارش شده بود، هیچ تفاوت ظاهری یافت نشد و در سه کارآزمایی بروز خطر سکته مغزی با و بدون مداخله یکسان بود.
نتایج حاصل از سه مطالعه نشان دادند که استفاده از ACEIها یا ARBها ممکن است طول مدت بستری شدن را در بیمارستان کاهش دهد، اما این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا احتمال تأثیرگذاری پیشینه‌های بالینی شرکت‌کنندگان مورد مطالعه وجود دارد. با انجام دو کارآزمایی که به ارزیابی عوارض جانبی اختصاص داشت، مشخص شد که هیچ شاهدی مبنی بر وجود تفاوت بین ACEIها یا ARBsها و دارونما (عدم درمان) وجود ندارد.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای این پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود. تعداد کل شرکت‌کنندگان ناچیز بود. اکثر شرکت‌کنندگان تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته بودند. این به آن معنا است که این یافته‌ها را نمی‌توان به انواع دیگر جراحی تعمیم داد.

(1519 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (84 دریافت)    

پذیرش: 1393/9/17 | انتشار: 1394/11/7