جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2015 -
جلد 2015 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Richard Pugh, Chris Grant, Richard PD Cooke, Ged Dempsey. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-466-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-466-fa.html
پیشینه
پنومونی (Pneumonia) شایع‌ترین عفونت بیمارستانی است که بیماران بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) رامبتلا می‌کند. با وجود این، راهنماهای ملی کنونی برای درمان پنومونی با منشاء بیمارستانی (HAP ؛hospital-acquired pneumonia) با سابقه چندین ساله قدیمی بوده و تشخیص پنومونی در بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی (VAP ؛mechanically ventilated patients) اخیرا به طور قابل‌توجهی در معرض توجه قرار گرفته است. طول دوره بهینه آنتیبیوتیک درمانی برای پنومونی با منشاء بیمارستانی در بیماران بدحال با عدم قطعیت همراه است.
اهداف
بررسی اثربخشی آنتیبیوتیک درمانی کوتاهمدت در مقابل آنتیبیوتیک درمانی طولانی‌مدت برای درمان پنومونی با منشاء بیمارستانی در بزرگسالان بدحال، شامل بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی.
روش های جستجو
ما در CENTRAL (شماره 5؛ 2015)، MEDLINE (1946 تا جون 2015)، MEDLINE in-process و سایر استنادهای ایندکس نشده (5 جون 2015)، EMBASE (از 2010 تا جون 2015)، LILACS (از 1982 تا جون 2015) و Web of Science (از 1955 تا جون 2015) به جست‌وجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) را که به مقایسه یک طول دوره ثابت کوتاهمدت از آنتیبیوتیک درمانی با یک دوره طولانی شده برای درمان پنومونی با منشاء بیمارستانی (شامل بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی) در بزرگسالان بدحال پرداخته بودند، مورد بررسی قرار دادیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (Bias) پرداختند. ما برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان ارتباط برقرار کردیم.
نتایج اصلی
ما 6 مطالعه مرتبط را شامل 1088 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که از این تعداد 2 مطالعه که بعد از تاریخ مطالعه مروری پیشین ما (2011) منتشر شدند، جدید بودند. تنوع قابل‌توجهی میان مطالعات به لحاظ شرکت‌کنندگان، معیارهای تشخیصی مورد استفاده برای تعریف یک اپیزود پنومونی، مداخلات و پیامدهای گزارش شده وجود داشت. ما هیچ شواهدی در رابطه با بیماران با احتمال بالای ابتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی که به صورت مکانیکی ونتیلاسیون نشده بودند، به دست نیاوردیم. در رابطه با بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی، در مجموع یک دوره آنتیبیوتیک درمانی کوتاهمدت 7 یا 8 روزه در مقایسه با یک دوره 10-15 روزه منجر به افزایش 28 روز بدون دریافت آنتیبیوتیک شد (میانگین تفاوت (MD): 4.02 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.78 تا 2.26؛ 2 مطالعه؛ 431 شرکت‌کننده) و بازرخداد پنومونی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی به دلیل ارگانیسم‌ها با مقاومت چندگانه (multi-resistant organisms) را بدون بروز عارضه جانبی مرگ و سایر پیامدهای بازرخدادی، کاهش داد (نسبت شانس (OR) بروز: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 0.21؛ 1 مطالعه؛ 110 شرکت‌کننده). با وجود این، برای موارد پنومونی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی به ویژه به دلیل باسیل گرم منفی غیرتخمیرکننده (non-fermenting Gram-negative bacilli (NF-GNB)، عود بیماری بعد از درمان کوتاهمدت بیشتر بود (OR بروز: 2.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.16 تا 1.14؛ 2 مطالعه؛ 176 شرکت‌کننده)، اگرچه پیامدهای مرگ به صورت معنی‌داری متفاوت نبود، 1 مطالعه نشان داد که بین یک دوره درمان 3 روزه با آنتیبیوتیک برای بیماران مشکوک به پنومونی با منشاء بیمارستانی اما با نمره عفونت ریوی بالینی پائین (CPIS) و خطر به طور معنی‌دار پایینِ ابتلا به عفونت مضاعف (superinfection) یا ظهور مقاومت ضدباکتریال در مقایسه با دوره درمانی طولانی‌مدت استاندارد، رابطه وجود دارد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس تعداد محدودی از مطالعات و با اذعان به عدم وجود یک تعریف واحد از پنومونی، ما به این نتیجه رسیدیم که به نظر می‌رسد یک دوره درمانی ثابت کوتاهمدت (7 یا 8 روز) با آنتیبیوتیک در مقایسه با یک دوره درمانی طولانی‌شده، برای بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی با منشاء غیر باسیل گرم منفی غیرتخمیرکننده، خطر پیامدهای بالینی جانبی را افزایش ندهد و ممکن است ظهور ارگانیسم‌های مقاوم را کاهش دهد. با وجود این، به نظر می‌رسد که بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی با منشاء باسیل گرم منفی غیرتخمیرکننده، بعد از یک دوره درمانی کوتاهمدت در معرض خطر بالاتری از بازگشت بیماری قرار داشته‌باشند. این یافته‌ها با یافته‌های مطالعه مروری قبلی تفاوت ندارند و به طور گسترده‌ای با راهنماهای کنونی سازگار هستند.
داده‌های محدودی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای وجود دارد که به مقایسه طول دوره درمان در بیمارانی که به روش مکانیکی ونتیلاسیون نشده‌اند با بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی پرداخته بودند، اما بر مبنای یک مطالعه مجرد، به نظر می‌رسد بین درمان کوتاهمدت (3 روزه) برای بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی و بروز پیامدهای بالینی وخیم‌تر رابطه وجود ندارد، و ممکن است این روش درمان در این بیماران خطر عفونت مضاعف یا ظهور اگانیسم‌های مقاوم را زمانی که بر اساس نمره عفونت ریوی بالینی احتمال بروز پنومونی پائین است، کاهش دهد.
داده‌های محدودی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای وجود دارد که به مقایسه طول دوره درمان در بیمارانی که به روش مکانیکی ونتیلاسیون نشده‌اند با بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی پرداخته بودند، اما بر مبنای یک مطالعه مجرد، به نظر می‌رسد بین درمان کوتاهمدت (3 روزه) برای بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی و بروز پیامدهای بالینی وخیم‌تر رابطه وجود ندارد، و ممکن است این روش درمان در این بیماران خطر عفونت مضاعف یا ظهور اگانیسم‌های مقاوم را زمانی که بر اساس نمره عفونت ریوی بالینی احتمال بروز پنومونی پائین است، کاهش دهد.
خلاصه به زبان ساده
آنتیبیوتیک درمانی کوتاهمدت در مقابل آنتیبیوتیک درمانی طولانی‌مدت برای درمان پنومونی با منشاء بیمارستانی در بیماران بزرگسال بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه
سوال مطالعه مروری
ما شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) که به مقایسه اثرات دوره درمانی کوتاهمدت با آنتی‌بیوتیک‌ها با یک دوره درمانی طولانی برای بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی (HAP ؛hospital-acquired pneumonia) بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه پرداخته بودند، مطالعه کردیم.
پیشینه
پنومونی با منشاء بیمارستانی یک علت اصلی ابتلا به عفونت بیمارستانی در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) است. عوامل متعددی وجود دارند که احتمال ایجاد پنومونی را در بیماران بد حال بالا می‌برند. مهم‌ترین آن‌ها لوله‌گذاری داخل تراشه است که همراه با ونتیلاسیون مکانیکی به اجرا درمی‌آید. بنابراین، قسمت عمده‌ای از بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی و بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه مبتلا به نوعی بیماری هستند که از آن تحت عنوان پنومونی ناشی از ونتیلاسیون (ventilator-associated pneumonia (VAP)) نام برده می‌شود.
یک نگرانی وجود دارد مبنی بر اینکه یک دوره درمان طولانی غیرضروری با آنتیبیوتیک ممکن است منجر به ابتلای بیماران به ارگانیسم‌های مقاوم به آنتیبیوتیک شود. ممکن است زمانی که این ارگانیسم‌ها منجر به ایجاد عفونت شوند، تشخیص و درمان آن‌ها دشوارتر شده و هزینه‌های دارویی را نیز افزایش دهند. از سوی دیگر، کوتاه بودن بیش از اندازه یک دوره درمانی دارای خطر شکست درمان است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ماه جون 2015 به‌روز بودند. ما 6 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را که از 1088 بیمار ثبت‌نام کرده بودند، شناسایی کردیم. این مطالعات رویکردهای متفاوتی در بررسی‌های خود اتخاذ کرده بودند، و ما فقط یک مطالعه به دست آوردیم که به بررسی طول دوره آنتیبیوتیک درمانی برای بیماران بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه پرداخته بود. این بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی بودند اما به روش مکانیکی ونتیلاسیون نشده بودند.
نتایج اصلی
برای بیماران مبتلا به پنومونی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی، یافته کلیدی ما این بود که میان یک دوره درمانی 7 یا 8 روزه با آنتیبیوتیک و یک کاهش کلی در استفاده از آنتیبیوتیک رابطه وجود دارد و بازرخداد پنومونی ناشی از ارگانیسم‌های مقاوم را در مقایسه با یک دوره درمانی 15-10 روزه کاهش می‌دهد. به علاوه، این نتیجه بدون اثر معنی‌دار بر مرگ به دست آمده بود. با این حال، در مواردی که پنومونی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی به دلیل یک نوع خاصی از ارگانیسم (باسیلوس گرم منفی غیرتخمیر شده (non-fermenting Gram-negative bacillus)) ایجاد شده بود که ریشه‌کنی آن با آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند دشوار باشد، به نظر می‌رسید خطر بازرخداد پنومونی بعد از یک دوره درمانی کوتاهمدت بالاتر بود.
یک مطالعه نشان داد برای بیمارانی که ابتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی در آن‌ها با احتمال پائین امکان‌پذیر است، به نظر می‌رسید میان یک دوره درمانی کوتاهمدت (3 روزه) و شانس کمتر برای ابتلا به ارگانیسم‌های مقاوم یا عفونت‌های مضاعف به دلیل یک ارگانیسم مقاوم رابطه وجود داشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای سنجه‌های پیامدی کلیدی، پائین تا متوسط بود. علل اصلی بالا نبودن کیفیت عبارت بودند از اینکه فقط یک تعداد محدودی از مطالعات شناسایی شده بودند و اینکه تفاوت‌هایی میان جمعیت بیماران، ماهیت مداخلات و پیامدهای گزارش شده میان مطالعات وجود داشتند.
ما شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) که به مقایسه اثرات دوره درمانی کوتاهمدت با آنتی‌بیوتیک‌ها با یک دوره درمانی طولانی برای بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی (HAP ؛hospital-acquired pneumonia) بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه پرداخته بودند، مطالعه کردیم.
پیشینه
پنومونی با منشاء بیمارستانی یک علت اصلی ابتلا به عفونت بیمارستانی در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) است. عوامل متعددی وجود دارند که احتمال ایجاد پنومونی را در بیماران بد حال بالا می‌برند. مهم‌ترین آن‌ها لوله‌گذاری داخل تراشه است که همراه با ونتیلاسیون مکانیکی به اجرا درمی‌آید. بنابراین، قسمت عمده‌ای از بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی و بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه مبتلا به نوعی بیماری هستند که از آن تحت عنوان پنومونی ناشی از ونتیلاسیون (ventilator-associated pneumonia (VAP)) نام برده می‌شود.
یک نگرانی وجود دارد مبنی بر اینکه یک دوره درمان طولانی غیرضروری با آنتیبیوتیک ممکن است منجر به ابتلای بیماران به ارگانیسم‌های مقاوم به آنتیبیوتیک شود. ممکن است زمانی که این ارگانیسم‌ها منجر به ایجاد عفونت شوند، تشخیص و درمان آن‌ها دشوارتر شده و هزینه‌های دارویی را نیز افزایش دهند. از سوی دیگر، کوتاه بودن بیش از اندازه یک دوره درمانی دارای خطر شکست درمان است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ماه جون 2015 به‌روز بودند. ما 6 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را که از 1088 بیمار ثبت‌نام کرده بودند، شناسایی کردیم. این مطالعات رویکردهای متفاوتی در بررسی‌های خود اتخاذ کرده بودند، و ما فقط یک مطالعه به دست آوردیم که به بررسی طول دوره آنتیبیوتیک درمانی برای بیماران بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه پرداخته بود. این بیماران مبتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی بودند اما به روش مکانیکی ونتیلاسیون نشده بودند.
نتایج اصلی
برای بیماران مبتلا به پنومونی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی، یافته کلیدی ما این بود که میان یک دوره درمانی 7 یا 8 روزه با آنتیبیوتیک و یک کاهش کلی در استفاده از آنتیبیوتیک رابطه وجود دارد و بازرخداد پنومونی ناشی از ارگانیسم‌های مقاوم را در مقایسه با یک دوره درمانی 15-10 روزه کاهش می‌دهد. به علاوه، این نتیجه بدون اثر معنی‌دار بر مرگ به دست آمده بود. با این حال، در مواردی که پنومونی ناشی از ونتیلاسیون مکانیکی به دلیل یک نوع خاصی از ارگانیسم (باسیلوس گرم منفی غیرتخمیر شده (non-fermenting Gram-negative bacillus)) ایجاد شده بود که ریشه‌کنی آن با آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند دشوار باشد، به نظر می‌رسید خطر بازرخداد پنومونی بعد از یک دوره درمانی کوتاهمدت بالاتر بود.
یک مطالعه نشان داد برای بیمارانی که ابتلا به پنومونی با منشاء بیمارستانی در آن‌ها با احتمال پائین امکان‌پذیر است، به نظر می‌رسید میان یک دوره درمانی کوتاهمدت (3 روزه) و شانس کمتر برای ابتلا به ارگانیسم‌های مقاوم یا عفونت‌های مضاعف به دلیل یک ارگانیسم مقاوم رابطه وجود داشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای سنجه‌های پیامدی کلیدی، پائین تا متوسط بود. علل اصلی بالا نبودن کیفیت عبارت بودند از اینکه فقط یک تعداد محدودی از مطالعات شناسایی شده بودند و اینکه تفاوت‌هایی میان جمعیت بیماران، ماهیت مداخلات و پیامدهای گزارش شده میان مطالعات وجود داشتند.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Acute Respiratory Infections Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1394/3/15 | انتشار: 1394/6/2
