پیشینه
درمانهای خاص برای آنفلوآنزا محدود به مهارکنندههای نورآمینیداز (neuraminidase inhibitors) و ادمنتینها (adamantanes) هستند. کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) عمدتا به دلیل خاصیت ضدالتهابی و تعدیلکنندگی واکنشهای سیستم ایمنی، شواهدی مبنی بر اثربخشی در موارد سپسیس (sepsis) و موقعیتهای مربوطه نشان میدهند. اگرچه کورتیکواستروئیدها در موارد آنفلوآنزای شدید به صورت معمول تجویز میشوند، قطعیتی درباره احتمال اثربخشی یا آسیبرسانی آنها وجود ندارد.
اهداف
بررسی نظاممند اثربخشی و عوارض جانبی بالقوه کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان کمکی در درمان آنفلوآنزا، با لحاظ کردن تفاوتهای زمانبندی مصرف و دوز کورتیکواستروئیدها.
روش های جستجو
ما در CENTRAL (شماره 5؛ 2015)، MEDLINE (از 1946 تا هفته اول جون؛ 2015)، EMBASE (از 1974 تا جون 2015)، CINAHL (از 1981 تا جون 2015)، LILACS (از 1982 تا جون 2015)، Web of Science (از 1985 تا جون 2015)، خلاصههای مربوط به کنفرانسهای 3 سال اخیر با موضوع بیماریهای عفونی جدی و میکروبیولوژی و فهرست منابع مقالات منتخب به جستوجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials)، کارآزماییهای شبهتصادفیسازی و کنترلشده و مطالعات صورت گرفته بر پایه مشاهدهای را که به مقایسه درمان کورتیکواستروئیدی با درمان غیرکورتیکواستروئیدی برای آنفلوآنزا یا بیماری شبهآنفلوآنزا پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. ما مطالعات را بر مبنای زبان انتشار، انواع مختلف آنفلوآنزا، زمینه بالینی یا سن شرکتکنندگان محدود نکردیم. ما در 2 مرحله مطالعات واجد شرایط را انتخاب کردیم: بررسی ترتیبی عنوان و چکیده، و بعد از آن متن کامل مطالعات.
گردآوری و تحلیل دادهها
4 نفر از نویسندگان مطالعه مروری به صورت مستقل به استخراج دادهها و بررسی خطر سوگیری (Bias) پرداختند. ما در مواردی که امکانپذیر بود، با استفاده از مدلهای متاآنالیز (meta-analysis) با اثرات تصادفی به تجمیع تخمینها اقدام کردیم. ما با استفاده از آماره I2 ناسازگاری، و با استفاده از چارچوب درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) کیفیت شواهد را بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 19 مطالعه مشاهدهای واجد شرایط شامل 3459 نفر را شناسایی کردیم، به طوری که 13 مطالعه شامل 1917 نفر برای ورود به متاآنالیز موارد مرگ، واجد شرایط بودند. از این تعداد، 12 بیمار مورد مطالعه، آلوده به ویروس آنفلوآنزای خوکی 2009 از نوع (H1N1) A (H1N1pdm09) بودند. خطر سوگیری در «حوزه مقایسه» از مقیاس نیوکاسل-تاوا (Newcastle-ttawa) بیشترین مقدار را داشت، که با احتمال مخدوششدگی بر مبنای نشانه (confounding by indication) سازگار است. دادههای خاص مربوط به مرگ دارای کیفیت بسیار پائینی بودند. دوزهای کورتیکواستروئید گزارش شده بالا بودند و موارد استفاده از آنها (indication for their use) به خوبی گزارش نشده بودند. در متاآنالیز میان درمان با کورتیکواستروئید و افزایش مرگ رابطه وجود داشت (نسبت شانس (OR) بروز : 3.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.92 تا 1.58). تجزیه و تحلیل زیرگروه تجمعی برآوردهای تعدیل یافته مرگ (adjusted estimates of mortality) به دست آمده از 4 مطالعه، وجود رابطه مشابهی را نشان داد ( OR بروز: 2.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.92 تا 1.61). 3 مطالعه، OR بروز عفونت بیمارستانی بیشتری را در رابطه با درمان کورتیکواستروئیدی گزارش کرده بودند. تمامی آنها برآوردهای تعدیلیافته بودند و ما کیفیت این دادهها را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما هیچ کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده کاملی از درمان کمکی با کورتیکواستروئید برای درمان آنفلوآنزا به دست نیاوردیم. شواهد در دسترس از مطالعات مشاهدهای دارای کیفیت بسیار پائین و مخدوششدگی بهنشانه یک نگرانی بالقوه جدی است. اگرچه ما دریافتیم که میان درمان کمکی با کورتیکواستروئید و مرگ افزایشیافته ارتباط وجود داشت، این یافته بهتر است با احتیاط تفسیر شود. در زمینه کارآزماییهای بالینی از درمان کمکی با کورتیکواستروئید در سپسیس و پنومونی (pneumonia) که پیامدهای بهبود یافته شامل موارد مرگ کاهشیافته را گزارش کرده بود، به پژوهشهای با کیفیت بالاتری نیاز است (از هر دو نوع کارآزماییها تصادفیسازی و کنترلشده و مطالعات مشاهدهای). در حال حاضر، ما برای تعیین اثربخشی کورتیکواستروئیدها برای بیماران مبتلا به آنفلوآنزا، شواهد کافی در این مطالعه مروری در دست نداریم.
خلاصه به زبان ساده
استروئیدها برای درمان آنفلوآنزا
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثر درمان اضافی (کمکی (adjunctive)) با استروئید را در افراد مبتلا به عفونت آنفلوآنزا مرور کردیم.
پیشینه
اکثر افراد مبتلا به آنفلوآنزا دچار تب، سردرد و سرفه شده و بدون دریافت هیچ نوع درمان خاصی بهتر میشوند. با وجود این، نسبت کمی از افراد دچار حالت شدیدتری از آنفلوآنزا شده و به پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه در بیمارستان نیاز پیدا میکنند. اغلب برای این بیماران به عنوان بخشی از فرآیند درمانشان استروئید تجویز میشود، اگرچه شواهد مبنی بر اثربخش بودن استروئیدها در این شرایط محل بحث و اختلافنظر هستند.
ویژگیهای مطالعه
ما برای یافتن مطالعاتی که به مقایسه درمان اضافی با استروئید و درمان کمکی غیراستروئیدی در افراد مبتلا به آنفلوآنزا پرداخته بودند، به جستوجو پرداختیم. این مطالعه مروری تا جون 2015 بهروز است. ما در مجموع 19 مطالعه شامل 3459 نفر را شناسایی کردیم. 9 مورد از کارآزماییها از نوع کارآزمایی بالینی بودند. اکثر مطالعات روی بزرگسالان مبتلا به آنفلوآنزای اپیدمی انجام شده بودند که در سالهای 2009 و 2010 در بیمارستان پذیرش شده بودند.
نتایج اصلی
ما هیچ کارآزمایی بالینی مرتبطی را درباره این موضوع به دست نیاوردیم. شواهد در دسترس به دست آمده از مطالعات مشاهدهای موجود دارای کیفیت بسیار پائینی بودند. ما دریافتیم که بیماران مبتلا به آنفلوآنزا که تحت درمان کمکی با استروئید قرار گرفته بودند، در مقایسه با بیمارانی که هیچ درمان اضافی بر پایه استروئید دریافت نکرده بودند، ممکن بود در معرض خطر بالاتری از مرگ قرار گرفته باشند. عفونت بیمارستانی عارضه جانبی اصلی در ارتباط با درمان با استروئید بود که در مطالعات منتخب گزارش شده بود. تمامی مطالعات، خطر بالاتری از ابتلا به عفونت بیمارستانی را در گروه تحت درمان با استروئیدها گزارش کرده بودند.
با وجود این، امکان حصول اطمینان از اینکه بیماران مبتلا به آنفلوآنزای شدید برای دریافت درمان با استروئید در وهله اول انتخاب شده بودند، وجود نداشت. بنابراین، امکان حصول اطمینان از اینکه آیا درمان کمکی بر پایه استروئید در بیماران مبتلا به آنفلوآنزا به درستی آسیبرسان است یا خیر، وجود ندارد. بنابراین، انجام کارآزماییهای بالینی در زمینه تجویز استروئیدهای اضافی در درمان افراد مبتلا به آنفلوآنزا برای شفافسازی شرایط موردنیاز است. در حال حاضر، استفاده از استروئیدها در درمان آنفلوآنزا در وضعیت نیاز به قضاوت بالینی قرار دارد.