پیشینه
در افرادی که دچار سکته مغزی شدهاند، فلج اندام فوقانی بر بسیاری از فعالیتهای روزمره زندگی تاثیر میگذارد. بنابراین هدف اصلی مداخلات توانبخشی، کاهش این ناتوانی است. با وجود حفظ یا بهبودی توانایی حرکتی پس از سکته مغزی، گاهی اوقات افراد بهطور کامل متوجه این توانایی در فعالیتهای روزمره خود نمیشوند. محدودیت ناشی از حرکت درمانی (CIMT) یک رویکرد برای توانبخشی سکته مغزی است که شامل استفاده اجباری و تمرین مداوم بازوی آسیبدیده به وسیله مهار بازوی سالم است. این امر به عنوان یک ابزار مفید برای بهبود تواناییها در فعالیتهای روزمره پیشنهاد شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی CIMT، CIMT تغییر یافته (mCIMT)، یا استفاده اجباری (FU) برای مدیریت بازو در افراد مبتلا به همیپارزی (hemiparesis) پس از سکته مغزی.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه استروک در کاکرین (Cochrane Stroke Group trials register)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره 1؛ 2015)، MEDLINE (از 1966 تا ژانویه 2015)، EMBASE (از 1980 تا ژانویه 2015)، CINAHL (از 1982 تا ژانویه 2015) و پایگاه اطلاعاتی شواهد فیزیوتراپی (PEDro؛ ژانویه 2015) را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Control Trials) و شبهRCTها، که به مقایسه CIMT، CIMT تغییر یافته (mCIMT) یا استفاده اجباری (FU) با سایر تکنیکهای توانبخشی، یا هیچکدام پرداخته باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
یک نویسنده، کارآزماییهایی را بر اساس نتایج جستوجوهای الکترونیکی با توجه به معیارهای ورود و خروج شناسایی کرد. سه نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه کیفیت روششناسی و خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. پیامد اصلی ناتوانی بود.
نتایج اصلی
ما 42 مطالعه شامل 1453 شرکتکننده را انتخاب کردیم. کارآزماییها، شرکتکنندگانی را انتخاب کردند که مقداری قدرت حرکتی وابسته به بازوی کمکی (paretic arm)، پتانسیل برای بهبود حرکت بیشتر و همراه با درد یا اسپاسم محدود داشتند، اما تمایل کمی به استفاده از اندام خود داشته یا اصلا تمایل نداشتند. اغلب مطالعات دارای توان کمی بودند (تعداد متوسط شرکتکنندگان انتخاب شده 29 نفر بود) و ما نمیتوانیم سوگیری ناشی از کوچک بودن کارآزمایی را نادیده بگیریم. یازده کارآزمایی (344 شرکتکننده) ناتوانی را بلافاصله بعد از مداخله ارزیابی کردند، که میانگین تفاوت استاندارد (SMD) برابر 0.24 را به نفع CIMT در مقایسه با درمان مرسوم نشان میدهد که معنیدار نیست (95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 - تا 0.52). برای پیامد بیشتر گزارش شده، عملکرد حرکتی بازو (28 مطالعه شامل 858 شرکتکننده)، SMD برابر 0.34 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.55) که اثر قابلتوجهی به نفع CIMT نشان داد (0.004 = P value). سه مطالعه شامل 125 شرکتکننده، پس از چند ماه پیگیری، ناتوانی را بررسی کرده و تفاوت معنیداری به نفع درمان رایج پیدا نکردند، (SMD؛ 0.20 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 - تا 0.16).
نتیجهگیریهای نویسندگان
CIMT یک مداخله چندوجهی است که در آن محدودیت اندام کمتر آسیبدیده با افزایش ورزش متناسب با ظرفیت فرد همراه است. ما دریافتیم که CIMT با پیشرفت محدود در اختلال حرکتی و عملکرد حرکتی همراه بود، اما اینکه این مزایا ناتوانی را کاهش میدهند، متقاعد کننده نیست. این مساله متفاوت از نتیجه متاآنالیز (meta-analysis) قبلی است که پیشنهاد میکند CIMT ممکن است نسبت به توانبخشی رایج بهتر باشد. اطلاعات در مورد اثرات طولانیمدت CIMT کمیاب است. برای مطالعه رابطه بین ویژگیهای شرکتکنندگان و پیامدهای بهبود یافته، کارآزماییهای بیشتری مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
محدودیت ناشی از حرکت درمانی برای بهبود اندام فوقانی (arm) پس از سکته مغزی
سوال مطالعه مروری
ما میخواستیم اثرات CIMT را بر توانایی مدیریت فعالیتهای روزمره و بهبود حرکت در بازوهای فلج پس از سکته مغزی ارزیابی کنیم.
پیشینه
پس از سکته مغزی، بیماران ممکن است از فلج بازو رنج ببرند و حتی اگر مقداری کنترل بر حرکات باقی بماند، استفاده از بازوی فلج کمتر از بازوی سالم است. سکته ناقص، حرکات بازو را مانند گرفتن، چنگ زدن، و دستکاری اشیاء دشوار میکند. این کار به نوبه خود، باعث بهوجود آمدن مشکلات بسیاری در فعالیتهای روزمره زندگی میشود، مانند حمام کردن، لباس پوشیدن، غذا خوردن و استفاده از توالت. در طول CIMT بازوی سالم مهار میشود، بهطوری که نتوان از آن استفاده کرد، و به این معنی است که به جای آن بازوی آسیبدیده استفاده شود. با یک دستکش یا دسته صندلی ویژه از حرکت بازو و دست سالم جلوگیری میشود. CIMT قرار است یک ابزار مفید برای بهبود توانایی انجام فعالیتهای روزمره باشد.
ویژگیهای مطالعه
ما یک تیم از محققان کاکرین هستیم که به طور گستردهای منابع پزشکی منتشرنشده را جستوجو کرده و 42 مطالعه مرتبط را شامل 1453 شرکتکننده شناسایی کردیم. شواهد موجود تا ژانویه 2015 بهروز هستند. شرکتکنندگان در این مطالعات، بر بازوی آسیبدیده خود کنترل کمی دارند و به طور کلی قادر به باز کردن دست آسیبدیده تا مچ دست و انگشتان هستند. درمان CIMT بین مطالعات از نظر زمانی که بازوی سالم شرکت کنندگان در هر روز محدود میشد و میزان فعالیت ورزشی که بازوی آسیبدیده به انجام آن نیاز داشت، متفاوت بود. CIMT عمدتا با درمان فیزیوتراپی فعال، و گاهی اوقات با عدم درمان مقایسه شد.
نتایج اصلی
24 مطالعه، جنبههای مختلف بهبود را بعد از سکته مغزی ارزیابی کردند، البته تمام جنبههای مشابه اندازهگیری نشد. یازده مطالعه (با 344 شرکتکننده) اثر CIMT را بر ناتوانی ارزیابی کردند (استفاده موثر از بازو در زندگی روزمره) و نشان دادند که استفاده از CIMT منجر به بهبود توانایی مدیریت فعالیتهای روزمره مانند حمام کردن، لباس پوشیدن، خوردن و توالت نمیشود. بیست و هشت کارآزمایی (858 شرکتکننده) این نکته که آیا CIMT توانایی استفاده از بازوی آسیب دیده را بهبود میبخشد، بررسی کردند. به نظر می رسد CIMT در بهبود حرکت بازو نسبت به درمانهای فیزیوتراپی فعال و یا عدم درمان موثرتر است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای هر پیامد با توجه به تعداد کم شرکتکنندگان در مطالعه و گزارش ضعیف از جزئیات مطالعه محدود است. ما کیفیت شواهد را برای ناتوانی، پائین و برای توانایی استفاده از بازوی آسیب دیده، بسیار پائین ارزیابی کردیم.