پیشینه
افراد مبتلا به پلاکهای پسوریازیسی (plaque psoriasis) مزمن اغلب ضایعاتی در پوست سر دارند. مو، درمان پوست سر را دشوار میکند و به ویژه پوست مجاور صورت به درمانهای موضعی حساس است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمانهای موضعی برای پسوریازیس پوست سر.
روش های جستجو
ما پایگاه اطلاعاتی زیر را تا آگوست 2015 جستوجو کردیم: ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)؛ CENTRAL (شماره 7؛ 2015)، MEDLINE (از سال 1946)، EMBASE (از سال 1974) و LILACS (از سال 1982). ما همچنین ثبت پنج کارآزمایی را جستوجو کردیم، خلاصه مقالات به دست آمده از شش مجموعه مقالات کنفرانس پسوریازیس خاص را غربالگری کرده و فهرست منابع مطالعات انتخاب شده را برای منابع بیشتر کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مرتبط بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) با یک گروه موازی، متقاطع یا طرح درون فردی درمانهای موضعی برای افراد تمام سنین مبتلا به پسوریازیس پوست سر.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده به طور جداگانه انتخاب مطالعه، استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (Bias) را انجام دادند. اختلافات با ارجاع به نویسنده سوم حل و فصل شد.
برای ارزیابی کیفیت شواهد، ما بر پیامدهای زیر تمرکز کردیم: پاکسازی یا «پاسخ» که توسط ارزیابی جهانی محقق (IGA) بررسی شد، بهبود کیفیت زندگی، عوارض جانبی نیازمند به خروج از درمان و پاسخی که توسط ارزیابان کلی بیمار (PGA) ارزیابی شد.
ما نتایج حاصل از یک مطالعه را با خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته بیان کردیم. اگر مطالعات به اندازه کافی همگون بودند، ما دادهها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی متاآنالیز (meta-analysis) کردیم. هرجا که امکان محاسبه برآورد نقطهای برای یک مطالعه وجود نداشت، ما دادهها را به صورت کیفی توصیف کردیم. ما همچنین تعداد مورد نیاز برای نشان دادن مزیت درمان (NNTB) را ارائه کردیم.
ما کورتیکواستروئیدهای موضعی را مطابق با طبقهبندی آلمانی کورتیکواستروئید به صورت خفیف، متوسط، زیاد و بسیار زیاد دستهبندی کردیم.
نتایج اصلی
ما 59 RCT را با مجموع 11561 شرکتکننده انتخاب کردیم. سی مطالعه توسط تولیدکننده داروی مورد مطالعه، هم انجام گرفت و هم حمایت شد. خطر سوگیری به طور قابلتوجهی در میان مطالعات انتخاب شده متفاوت بود. به عنوان مثال، بسیاری از نویسندگان روش تصادفی و چند روش پنهان تخصیص داده شده را توضیح ندادند. بیشترین یافتهها به درمانهای کوتاهمدت محدود بود، چرا که بیشتر مطالعات در کمتر از شش ماه انجام شدند. فقط یک کارآزمایی درمان طولانیمدت را بررسی کرد (12 ماه). اگرچه ما طیف گستردهای از مداخلات مختلف پیدا کردیم، درجهبندی کیفیت شواهد را به سه مقایسه عمده محدود کردیم: استروئید در مقابل ویتامین D، ترکیب دو بخشی از استروئید و ویتامین D در مقابل تکدرمانی با استروئید و در مقابل ویتامین D.
از نظر پاکسازی، که به وسیله IGA ارزیابی شد، استروئیدها بهتر از ویتامین D بودند (RR: 1.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.52 تا 2.18؛ 4 مطالعه؛ 2180 شرکتکننده؛ 8 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 7 تا 11؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر آماری، ترکیب دوبخشی نسبت به تکدرمانی استروئید بهتر بود، اما مزیتهای دیگر آن اندک بود (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.36؛ 4 مطالعه؛ 2474 شرکتکننده؛ 17 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 11 تا 41؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دوبخشی موثرتر از فقط ویتامین D بود (RR: 2.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.87 تا 2.78؛ 4 مطالعه؛ 2008 شرکتکننده؛ 6 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 5 تا 7؛ شواهد با کیفیت بالا).
از نظر پاسخ به درمان که توسط IGA ارزیابی شد، کورتیکواستروئیدها موثرتر از ویتامین D بودند (RR: 2.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.80 تا 2.41؛ 3 مطالعه؛ 1827 شرکتکننده، 4 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 4 تا 5؛ شواهد با کیفیت بالا). ترکیب دوبخشی بهتر از درمان تکدارویی استروئید بود، اما مزایای دیگر آن اندک بود (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 1.25؛ 3مطالعه؛ 2444 شرکتکننده؛ 13 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 9 تا 24؛ شواهد با کیفیت متوسط). همچنین موثرتر از ویتامین D به تنهایی بود (RR: 2.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.75 تا 3.04؛ 4 مطالعه؛ 2222 شرکتکننده؛ 3 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 3 تا 4؛ شواهد با کیفیت متوسط.)
گزارش کیفیت دادههای زندگی ضعیف و دادههایی که برای متاآنالیز انتخاب شدند، ناکافی بودند.
استروئیدها نسبت به ویتامین D عوارض جانبی کمتری ایجاد کردند (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.42؛ 4 مطالعه؛ 2291 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دوبخشی و تکدرمانی استروئید در تعداد عوارض جانبی که منجر به انصراف از مطالعه شدند، تفاوتی نداشت (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.88؛ 3 مطالعه؛ 2433 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دوبخشی نسبت به ویتامین D کمتر منجر به انصراف از مطالعه، به علت عوارض جانبی، شد (RR: 0.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.36؛ سه مطالعه؛ 1970 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ مطالعهای هیچ نوع عوارض جانبی را گزارش نکرد که نیاز به خروج فرد از مطالعه داشته باشد.
از نظر پاسخ به درمان، که توسط PGA ارزیابی شد، استروئیدها موثرتر از ویتامین D بودند (RR: 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 1.72؛ 3 مطالعه؛ 1827 شرکتکننده؛ 5 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 5 تا 7؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر آماری، ترکیب دوبخشی بهتر از درمان تکدارویی استروئید بود، اگرچه مزایای آن از نظر بالینی مهم نبود (RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 1.20؛ 2 مطالعه؛ 2226 شرکتکننده؛ 13 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 9 تا 26؛ شواهد با کیفیت بالا). ترکیب دوبخشی بسیار موثرتر از ویتامین D بود (RR: 1.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.46 تا 2.12؛ 4 مطالعه؛ 2222 شرکتکننده؛ 4 = NNTB؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 3 تا 6؛ شواهد با کیفیت متوسط.)
عوارض جانبی شایع همراه با این سه مداخله، تحریک موضعی، درد پوست و فولیکولیت بود. عوارض جانبی سیستمیک، نادر بوده و احتمالا مربوط به داروها نبودند.
علاوه بر نتایج سه مقایسه عمده، ما متوجه شدیم که ترکیب دو بخشی، تکدرمانی استروئیدها و ویتامین D موثرتر از وسیله درمانی بود. استروئیدها با قدرت متوسط، زیاد و خیلی زیاد به یک اندازه موثر هستند و به خوبی تحمل میشوند. محدودیتهای اصلی در این مطالعه مروری وجود دارد که مربوط به ارزیابی اسید سالیسیلیک، تار (tar)، دیترانول (dithranol) یا دیگر درمانهای موضعی است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ترکیب دوبخشی همانند تکدرمانی کورتیکواستروئید نسبت به تکدرمانی ویتامین D، موثرتر و ایمنتر از درمان تکدارویی ویتامین D بود. با توجه به پروفایل ایمنی مشابه و تنها مزیت خوب از ترکیب دوبخشی بیشتر از استروئید تنها، ممکن است تکدرمانی با استروئیدهای موضعی عمومی بهطور کامل به عنوان درمان کوتاهمدت قابل قبول باشد.
در آینده باید کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده، این نکته را که چگونه درمانهای خاص،کیفیت زندگی شرکتکنندگان رابهبود میبخشند بررسی کنند. ارزیابی درازمدت مورد نیاز است (به عنوان مثال 6 تا 12 ماه).
خلاصه به زبان ساده
درمانهای موضعی برای پسوریازیس پوست سر
پیشینه
افراد مبتلا به پلاکهای پسوریازیسی مزمن، اغلب ضایعاتی در پوست سر دارند. همچنین خارش، رنگ مایل به قرمزی، ضایعات پوستهپوسته قابل مشاهده دارند و این افراد اغلب خجالتزده هستند. معمولا در ابتدا درمانهای موضعی(داروهای استفاده شده برای پوست، به عنوان مثال به صورت کرم) استفاده میشوند، اما استفاده از آنها برای پوست سر به دلیل وجود مو دشوار است. تعدادی از داروهای موضعی، مانند کورتیکواستروئیدها (همچنین به عنوان استروئیدها شناخته میشوند)، ویتامین D، فراوردههای مبتنی بر تار (tar)، تاکرولیموس (tacrolimus) و دیترانول یا اسید سالیسیلیک برای استفاده وجود دارند. برخی کورتیکواستروئیدهای موضعی قدرت بیشتری نسبت به سایر درمانها دارند، بهطوری که در چهار سطح طبقهبندی میشوند: خفیف، متوسط، زیاد و خیلی زیاد. از آنجایی که پسوریازیس در شرایط طولانی مدت باقی میماند، دانستن اینکه کدام یک از داروها بهتر عمل میکنند، چه نوع از عوارض جانبی را ممکن است داشته باشند و احتمالا چگونه ظاهر میشوند، اهمیت زیادی دارد.
سوال مطالعه مروری
موثرترین و ایمنترین درمان برای پسوریازیس در پوست سر چیست؟
ویژگیهای مطالعه
ما 59 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده با 11561 شرکتکننده را بررسی کردیم. سی مطالعه توسط تولیدکننده داروی مورد مطالعه انجام یا حمایت شد.
کیفیت شواهد
به طور متوسط، کیفیت کلی شواهد برای سه تا از مهمترین مقایسهها که کورتیکواستروئیدها (به عنوان مثال بتامتازون دیپروپیونات (betamethasone dipropionate))، ویتامین D (به عنوان مثال کلسیپوتریول) و محصول ترکیب آنها را انتخاب کردند، متوسط بود. ما کاهش شدت پسوریازیس، بهبود در کیفیت زندگی و عوارض جانبی مضر درمانها را بررسی کردیم. بیشترین یافتهها بر پایه درمان کوتاهمدت با مدت زمان کمتر از شش ماه بودند.
نتایج اصلی
محققان قبلی دریافتند که درمان ترکیبی موثرتر از استروئید به تنهایی، اما از نظر بالینی مزایای آن سوالبرانگیز بود. هر دو درمان، پسوریازیس پوست سر را بهتر از ویتامین D کاهش دادند.
با توجه به اطلاعات ضعیف، ما نتوانستیم ارزیابی کنیم که کدام درمان کیفیت زندگی را بهتر بهبود میبخشد. اکثر مطالعات به سادگی بهبود را در کیفیت زندگی اندازه نگرفتند.
شرکت کنندگانی که ویتامین D را به کار بردند نسبت به کسانی که استروئید موضعی یا محصول ترکیبی به کار بردند، در اغلب موارد به دلیل عوارض جانبی مضر، درمان را قطع کردند. استروئیدها همانند داروی ترکیبی به دلیل عوارض جانبی باعث قطع درمان میشوند. با این حال، تنها چند شرکتکننده که یکی از سه دارو را استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند. هیچ مطالعهای، هیچ عارضه جانبی را که باعث شود شرکتکنندگان درمان را قطع کنند، گزارش نکرد.
شرکتکنندگان اثر درمانها را همانند محقق ارزیابی کردند: کسانی که استروئید یا محصول ترکیبی دریافت کردند، نسبت به شرکتکنندگانی که از ویتامین D به تنهایی استفاده کردند، به درمان بهتر پاسخ دادند. از نظر آماری، محصول ترکیبی موثرتر از استروئید به تنهایی بود، اما از نظر بالینی مزایای آن سوالبرانگیز بود.
شایعترین اثرات جانبی مضر این درمانها، تحریک، خارش و درد پوست در محل درمان بود. عوارض جانبی در قسمتهای دیگر بدن بسیار نادر بود و به احتمال زیاد توسط دارو ایجاد نشدند.
یافتههای دیگر به شرح زیر بود: استروئیدها، ویتامین D و محصول ترکیبی آنها از آمادهسازی به صورت وسایلی (کرم، شامپو و غیره) که حاوی داروی فعال نبودند، موثرتر بودند. در مقایسه با یک داروی دیگر، استروئیدها تمایل به اثرات مشابهی دارند و عوارض جانبی مشابهی دارند، حتی اگر برخی از آنها قدرت بالاتری داشته باشند.
ما نمیتوانستیم به اندازه کافی اثربخشی و ایمنی سایر درمانهای موضعی را، مانند اسید سالیسیلیک، تار یا دیترانول ارزیابی کنیم.
نتیجهگیری
استروئیدها و ترکیب دوبخشی از استروئید و ویتامین D با حداقل خطر ایجاد عوارض جانبی مضر، موثرتر بودند. با توجه به پروفایل ایمنی مشابه و فقط مزیت اندک ترکیب دو بخشی نسبت به استروئید بهتنهایی، استروئیدهای موضعی میتوانند خود به خود به طور کامل برای درمان کوتاهمدت قابل قبول باشند.
سوالات زیر پاسخ داده نشده باقی ماندند و باید توسط کارآزماییهای آینده بررسی شوند: آیا واقعا هیچ تفاوتی از نظر اثربخشی یا ایمنی بین کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرتهای مختلف وجود ندارد؟ آیا آمادهسازی به صورت وسایل درمانی (به عنوان مثال، کرم یا شامپو) هیچگونه تاثیری بر چگونگی کارکرد عامل فعال دارد؟ کدام درمان موضعی منجر به کنترل بیماری بدون ایجاد خطر برای ایمنی بیمار میشود؟ در نهایت، یک نیاز قوی برای انجام مطالعات بیشتر برای ارزیابی اینکه کدام درمانهای موضعی، کیفیت زندگی را بیشتر بهبود میبخشند، وجود دارد.