پیشینه
کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی (CSC) با جداشدگی CSC سروز شبکیه عصبی همراه با تغییر در عملکرد کورئید و اپیتلیوم رنگی شبکیه (RPE) مشخص میشود. اثرات آن روی شبکیه معمولا محدود است. هرچند برخی از مردم در اثر آسیب دائم و پیشرونده گیرندههای نوری یا آتروفی بیناییشان را به صورت غیرقابل برگشتی از دست میدهند. انواع مختلفی از مداخلات که در CSC استفاده میشوند، عبارتند از لیزر درمانی، فتودینامیک درمانی (PDT) و تزریق مهارکننده فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-VEGF) داخل ویتره، هرچند اینکه آیا این درمانها یا درمانهای دیگر نسبت به دیگر مداخلات مزایای قابلتوجهی را ارائه میدهند یا خیر، نامشخص است. در حال حاضر هیچ توافق مبتنی بر شواهدی در کنترل CSC وجود ندارد. به دلیل تمایل به بهبود خودبهخودی CSC یا پیگیری دورههای افزایش و کاهشیابنده، رایجترین روش درمانی، مشاهده است. اینکه بهترین روش با توجه به کارایی و اثربخشی کدام است، نامعلوم باقی میماند.
اهداف
مقایسه اثربخشی نسبی مداخلات برای کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری، CENTRAL (که مرکز ثبت کارآزماییهای چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) را در برمیگیرد) (شماره 9؛ 2015)، Ovid MEDLINE Daily ،Ovid MEDLINE In-Process ،Other Non-Indexed Citations ،Ovid MEDLINE ،Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا فوریه 2014)، EMBASE (ژانویه 1980 تا اکتبر 2015)، مرکز www.isrctn.com/editAdvancedSearch) ISRCTN)، و نیز (ClinicalTrials.gov) (www.clinicaltrials.gov)
و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform) را جستوجو کردیم. ما هیچگونه محدودیت زمانی یا زبانی را در جستوجوهای الکترونیکی خود اعمال نکردیم. آخرین جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی در 5 اکتبر سال 2015 انجام شد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) که مداخلات درمانی مرتبط با کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی را با دیگر مداخلات مربوط به CSC یا گروه کنترل مقایسه میکند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده ناظر به طور مستقل از هم مطالعات و دادههای استخراج شده را انتخاب کردند. دادههای کسب شده را از تمام مطالعات با استفاده از یک مدل اثر ثابت یکی کردیم. در مداخلات به کار گرفته شده برای چشم (یعنی مداخلات غیر سیستمیک)، شواهد مستقیم و غیرمستقیم را در یک مدل متاآنالیز (meta-analysis) شبکه ترکیب کردیم.
نتایج اصلی
ما 25 مطالعه را با 1098 نفر (1098 چشم) انجام دادیم و دوره پیگیری از 16 هفته تا 12 سال بود. مطالعات در اروپا، آمریکای جنوبی و شمالی، خاورمیانه و آسیا انجام شد. کارآزماییها کوچک بودند (بسیاری از کارآزماییها کمتر از 50 نفر شرکتکننده داشتند) و نتایج به طور ضعیفی گزارش شدند. اغلب این که آیا جنبههای کلیدی کارآزمایی مانند تخصیص پنهانی انجام شده یا خیر، مشخص نبود. بخش قابلتوجهی از کارآزماییها پنهان نشدند.
مطالعات درمانهای مختلفی را بررسی میکردند: anti-VEGF (داروی bevacizumab،ranibizumab)، فتودینامیکدرمانی (PDT) (دوز کامل، نیم دوز، 30%، جریان کم)، لیزردرمانی (آرگون، کریپتون و لیزر میکروپالس)، بتابلاکرها، مهارکنندههای کربنیکانهیدراز، درمان هلیکوباکترپیلوری و مکملهای غذایی (Icaps، لوتئین). تنها یک یا دو کارآزمایی، به آنالیز دادهها در هر کدام از بازوهای مقایسهها کمک میکنند.
ما خطر سوگیری و عدم دقت را برای بسیاری از تحلیلها کاهش دادیم که محدودیتهای مطالعه و تخمینهای نادرست را نشان میداد. متاآنالیز شبکه (همانطور که در پروتکل ما برنامهریزی شد) به دلیل نبود کارآزماییها و مسائلی در زمینه intransitivity، به خصوص با توجه به حاد یا مزمن بودن کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، به حل این عدم قطعیت کمکی نکرد.
شواهد با کیفیت پایین از 2 کارآزمایی تفاوت اندکی را در زمینه تاثیر ranibizumab یا bevacizumab بیان کردند یا مشاهده تغییرات در حدت بینایی به مدت 6 ماه نشان داد که کوریورتینوپاتی سروز مرکزی حاد (CSC) در همه شرکتکنندگان ظرف مدت 6 ماه برطرف شد (میانگین تفاوت (MD): 0.01 لوگمار (LogMAR) (لگاریتم حداقل زاویه با وضوح) بود، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 - تا 0.03؛ 64 نفر شرکتکننده). عوارض جانبی معنیداری گزارش نشد.
شواهد با کیفیت پایین از یک مطالعه (شامل 58 نفر) نشان داد که فتودینامیکدرمانی نیم دوز کوریورتینوپاتی حاد، در مقایسه با درمانهای ساختگی منجر به بهبودی اندکی در بینایی (MD: 0.10 - لوگمار؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 - تا 0.02)، عود مجدد کمتر خطر نسبی(RR): 0.10؛ 95% فاصله اطمینان 0.01 تا 0.81) و کوریورتینوپاتی سروز مرکزی کمتر مداوم به مدت 12 ماه میشود (RR: 0.2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 1.02). عوارض جانبی معنیداری گزارش نشدند.
شواهد با کیفیت پایین از 2 کارآزمایی بالینی (شامل 56 نفر) که anti-VEGF را با فتودینامیکدرمانی جریان پایین در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی مزمن مقایسه میکرد، شواهد اندکی را برای هرگونه تفاوت در طول 12 ماه یافت (MD: 0.03 لوگمار؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 - تا 0.15) . شواهدی در رابطه با اینکه اکثر افراد در گروه anti-VEGF در مقایسه با افراد تحت درمان فتودینامیک دچار عود مجدد CSC شدند، وجود دارد. اما با توجه به تناقض بین کارآزماییها، تخمین اثر آنها دشوار بود. بیشتر افراد در گروه anti-VEGF کوریورتینوپاتی مداوم در طول 12 ماه داشتند (RR: 6.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 23.81؛ 34 شرکت کننده).
دو کارآزمایی کوچک لیزر میکروپالس، یکی در افرادی با CSC حاد و یکی در افراد با CSC مزمن، شواهد با کیفیت پایینی را ارائه کرد که لیزردرمانی میتواند منجر به بهبود حدت بینایی شود (MD: 0.20 - لوگمار؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 - تا 0.11 - ؛ 45 نفر شرکتکننده). عوارض جانبی قابلتوجهی در این روش وجود نداشت. مقایسههای دیگر تا حد زیادی بینتیجه بود.
ما 12 کارآزمایی در حال انجام را که شامل مداخلات زیر میشد، شناسایی کردیم: aflibercept و اپلرنون در CSC حاد، اسپیرونولاکتون، اپلرنون، لوتئین، PDT، و لیزر میکروپالس در CSC مزمن؛ و لیزر میکروپالس و mifepristone خوراکی در دو کارآزمایی که در آن نوع CSC به وضوح مشخص نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی (CSC) به علت روند خودبخودی بهبود در نسبت بالایی از جمعیت و نیز از آنجاییکه هیچ درمان منفردی شواهد قابل توجهی از تاثیر در RCTهای منتشر شده فراهم نکرده، به میزان زیادی در وضعیتی مبهم باقی مانده است. در حالیکه تعدادی از مداخلات به صورت بالقوه مؤثر پیشنهاد شدهاند، کیفیت در طراحی مطالعه، اجرای مطالعه و تعداد نسبتا کم افراد وارد شده و نیز پیگیری شده در مطالعات به منظور آشکارسازی نقاط پایانی، سودمندی دادههای موجود را محدود میکند. مشخص نیست که آیا برای درمان CSC حاد که اغلب به عنوان بخشی از روند خودبخودی بهبود برطرف میشود، منفعت مهمی از نظر بالینی وجود دارد. RCTهای مقایسه کننده درمانهای منفرد نسبت به روند خودبخودی بهبود در شناسایی بالقوه گروههای درمان در مقایسه شانه به شانه با ارزش خواهد بود. از میان مداخلات تاکنون مطالعه شده، PDT یا درمان لیزر میکروپالس برای مطالعه در کارآزماییهای آینده بسیار امیدبخش به نظر میرسد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات مربوط به کوریورتینوپاتی سروز مرکزی
سوال مطالعه مروری
اثر درمان بر کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) چیست؟ آیا روشهای درمانی بهتری نسبت به درمانهای دیگر وجود دارد؟
پیشینه
CSC یک اختلال در پشت چشم است که در آن شبکیه (که نور را دریافت و آن را به پالسهای الکتریکی تبدیل میکند تا به مغز فرستاده شود) جدا میشود. CSC معمولا روی افراد جوان و میانسال، به ویژه مردان اثر میگذارد. این امر میتواند منجر به مشکلات بینایی شود. بسیاری از افرادی که CSC پیشرفته دارند، خودشان خودبخود بهبود مییابند اما برخی از مردم همچنان مشکل دارند و بیناییشان به طور دائم میتواند از دست برود. درمانهای مختلفی برای CSC از جمله لیزردرمانی و تزریق عوامل بیولوژیکی به منظور کاهش مقدار مایع در پشت چشم ارائه شده است.
ویژگیهای مطالعه
شواهد مربوط به 5 اکتبر 2015 است. در مجموع 1098 شرکتکننده از برزیل، چین، آلمان، هند، ایران، ایتالیا، ژاپن، مکزیک، کره جنوبی، تایلند، ترکیه، بریتانیا و ایالات متحده در مطالعه شرکت کردند. تمام شرکتکنندگان در مطالعه از لحاظ سنی یکسان و اکثرا مردان بودند. شدت بیماری در افراد شرکتکننده متفاوت بود، برخی از علائم کمتر از 20 روز تا شش ماه آشکار شدند. اکثر مطالعات منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند، چهار مطالعه از طریق صنعت و شش مطالعه به روش غیرصنعتی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
مطالعات محدوده گستردهای از درمانها را در نظر گرفتند. در نتیجه، مطالعات در زمینه هریک از درمانها کافی نبودند تا شواهد خوبی را از اثرات درمانی ارائه دهند. در کل، عوارض جانبی مهمی ذکر نشدند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد اخیرا منتشر شده موجود، کم یا خیلی کم بود. این یافتهها نشان میدهد که پژوهشهای منتشر شده در آینده به احتمال بسیار زیاد اثرات مهمی روی نتایج ارائه شده در این بررسی دارند.