پیشینه
بیماری دوپویترن یک اختلال فیبروپرولیفراتیو است که از طریق ایجاد بافت جدید در قسمت زیرین پوست کف دست، باعث میشود انگشتان به سمت کف دست جمع شوند. این اختلال منجر به محدودیتهای عملکردی میشود، اما این اختلال از طریق تکنیکهای جراحی متنوعی قابل درمان است. این اختلال به عنوان یک بیماری مزمن، تمایل به عود دارد.
اهداف
ارزیابی منفعت و خطرات رویکردهای جراحی مختلف برای درمان انقباض دوپویترن انگشتان اشاره، وسط، حلقه و کوچک دست.
روش های جستجو
ما برای اولین بار در 17 سپتامبر 2012 در پایگاههای اطلاعاتی که در ادامه میآید، به جستوجو پرداختیم. سپس در 10 مارچ 2015 و 20 می 2015 در همین پایگاهها مجددا به جستوجو پرداختیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)، کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، و BNI) British Nursing Index and Archive)، و CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)، EMBASE، منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature)، Ovid MEDLINE، Ovid MEDLINE-In-Process، و Other Non-Indexed Citations، ProQuest (ABI/INFORM Global and Dissertations & Theses)، مؤسسه اطلاعات علمی Web of science و clinicaltrials.gov. ما به منظور شناسایی مطالعات مناسب بیشتر، فهرست منابع مقالات را نیز مرور کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کارآزماییهای بالینی کنترل شدهای را که در آنها گروههایی تحت مداخلات جراحی برای بیماری دوپویترن انگشتان اشاره، وسط، حلقه یا کوچک، در مقابل گروههای کنترل یا گروههای تحت سایر مداخلات (جراحی یا غیرجراحی) قرار گرفته بودند، وارد مرور کردیم. ما مطالعات مربوط به انگشت شست را، از آنجایی که طنابها روی قسمتهای شعاعی انگشت شست شکل میگیرند و بنابراین به صورت دفورمیتی انحرافی (angular deformity) به آسانی در دسترس نیستند، از مطالعه مروری خارج کردیم. به علاوه، بیماری مربوط به انگشت شست نادر است.
گردآوری و تحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مطالعه مروری نظاممند به صورت مستقل از هم برای انتخاب مطالعات جهت ورود، با استفاده از معیارهای از پیش تعیینشده، نتایج مربوط به جستوجو را بررسی کرده، خطر سوگیری (risk of bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده و نسبت به استخراج دادهها از مطالعات واردشده اقدام کردند.
ما نتایج را به این صورت دستهبندی کردیم: (1) عملکرد دست، (2) سایر نتایج گزارش شده از سوی بیمار، مانند رضایتمندی و درد، (3) نتایج مشهود کوتاهمدت (اولیه)، مانند اصلاح دفورمیتی انحرافی، (4) نتایج مشهود بلندمدت (ثانویه)، مانند عود و (5) عوارض جانبی.
نتایج اصلی
ما 14 مقاله را که به توصیف 13 مطالعه (مشتمل بر 11 مطالعه تکمرکزی و دو مطالعه چندمرکزی) پرداخته بودند، وارد مطالعه کردیم. این مطالعات روی 944 دست متعلق به 940 شرکتکننده انجام شده بود. از این تعداد، نتایج مربوط به 93 شرکتکننده، دو بار در دو مقاله متفاوت که به توصیف نتایج اولیه و ثانویه یک کارآمایی پرداخته بودند، گزارش شده بودند. سه مقاله نتایج مربوط به دو کارآزمایی را که به مقایسه روشهای مختلف جراحی پرداخته بودند، گزارش کرده بودند. یک کارآزمایی به مقایسه فاسیوتومی (fasciotomy) سوزنی با فاسیکتومی (fasciectomy) (با 125 دست؛ 121 شرکتکننده) و مطالعه دیگر به مقایسه قراردادن گرافت پوستی فایربریک (interposition firebreak skin grafting) در مقابل فاسیکتومی با استفاده از تکنیک بستن به شیوه z-پلاستی (79 شرکتکننده) پرداخته بودند. 11 مطالعه دیگر کارآزماییهای مربوط به بازبینی فنی روشها یا توانبخشیهای کمکی را گزارش کرده بودند. از این تعداد، سه مطالعه اثرات آتلبندی بعد از عمل را روی نتایج جراحی تحقیق و بررسی کرده بودند.
ده مطالعه (11 مقاله) از نوع کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده با کیفیتهای متنوع به لحاظ روششناسی بودند. یکی از مطالعات از نوع کارآزمایی بالینی کنترلشده بود. طراحی کارآزمایی در دو مطالعه دارای ابهام بود (در انتظار طبقهبندی). تمامی کارآزماییها دارای خطر بالا یا ابهام از نظر حداقل یک نوع سوگیری بودند، به ویژه خطر بالای سوگیری کارکرد و تشخیص که در همه مطالعات مشترک بود. ما به دلیل نگرانیهای موجود درباره احتمال سوگیری و عدم دقت، کیفیت شواهد مربوط به نتایج را در سطح پایین برآورد کردیم (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی(GRADE)).
نتایج اندازهگیری شده در بین مطالعات به شیوههای متنوع گزارش شده بودند. پنج مقاله «عود» را ارزیابی کرده بودند. دو مقاله «عود» را به صورت ظهور مجدد بیماری مشهود و ملموس و دو مقاله دیگر آن را به صورت وخیمشدن دفورمیتی انحرافی تعریف کرده بودند. مقاله دیگر نیز هیچ تعریف مشخصی از «عود» ارائه نکرده بود.
عملکرد دست از نظر مقیاس ناتوانیهای بازو، شانه و دست (DASH) (امتیاز بین 0-100، به طوری که امتیاز بالاتر نشاندهنده اختلال بیشتر است) بعد از فاسیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی، بعد از پنج هفته، 5 امتیاز کمتر بوده است. سطح رضایت بیمار بعد از فاسیوتومی بعد از شش هفته بهتر بود، اما اندازه اثر مشخص نشده بود. فاسیکتومی، انقباضها را در موارد حاد بیماری به شیوه اثربخشتری بهبود بخشیده بود: متوسط درصد کاهش در مجموع نقص کششپذیری به بیرون غیرفعال (total passive extension deficit) بعد از شش هفته برای درجات I و II از نظام درجهبندی Tubiana، بعد از فاسیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی 11% کمتر بوده است، در حالی که برای درجات III و IV بیماری، این میزان به ترتیب 29% و 32% کمتر بوده است.
احساس پارستزی (احساس سوزن سوزن شدن ذهنی بدون هیچ گونه شواهد عینی مبنی بر احساس تغییر) بعد از یک هفته در فاسیکتومی در مقایسه با فاسیوتومی سوزنی شایعتر بوده است (228⁄1000 در مقایسه با 67⁄1000)، اما گزارش عوارض متغیر بود.
سطح رضایتمندی (بر مبنای مقیاس 10-0، به طوری که امتیاز بالاتر نشاندهنده رضایت بیشتر است) تا پنج سال بعد از عمل، در گروه فاسیکتومی در مقایسه با گروه فاسیوتومی 10⁄2.1 امتیاز بیشتر بوده است، و امکان عود بعد از فاسیوتومی بیشتر بوده است (849⁄1000 در مقایسه با 209⁄1000). گرافت پوستی فایربریک بیشتر از فاسیکتومی به تنهایی، هیچ نوع بهبودی در نتایج حاصل نکرد، اگرچه اجرای این روش مدت زمان بیشتری به طول میانجامید.
یک کارآزمایی، آتلبندی شبانهروزی صورت گرفته را به مدت چهار هفته بعد از آتلبندی شبانه صورت گرفته برای دو ماه بعد از جراحی بررسی کرده بود. دو کارآزمایی دیگر آتلبندی شبانه صورتگرفته را به مدت سه ماه بعد از جراحی بررسی کرده بودند. اما به شرکتکنندگان در گروه «بدون آتل» با علائم وخامت زودهنگام در هفته اول، یک آتل برای استفاده داده شده بود. هیچ یک از سه مطالعه، منفعتی مبنی بر استفاده از آتل نشان ندادند. 2 کارآزمایی از 3 مطالعه که به تحقیق و بررسی درباره آتلبندی در شب پرداخته بودند، برای متاآنالیز مناسب بودند، که البته هیچ نوع منفعتی در خصوص آتلبندی گزارش نکردند: متوسط امتیاز DASH در گروههای دریافتکننده آتل 1.15 واحد کمتر از گروههای بدون آتل بود (95 % فاصله اطمینان (CI): 2.32 - تا 4.62). متوسط مجموع کششپذیری به بیرون فعال (total active extention) در گروههای دریافتکننده آتل 21.2 درجه بیشتر از گروههای بدون آتل بود (95% فاصله اطمینان (CI): از 3.59 - تا 8.01). متوسط مجموع انعطافپذیری به درونِ فعال (total active flexion) در گروههای دریافتکننده آتل 8.42 درجه کمتر از گروههای بدون آتل بود (95% فاصله اطمینان (CI): از 1.78 تا 15.07).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد کافی برای نشان دادن برتری نسبی رویکردهای جراحی مختلف (فاسیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی، استفاده از گرافت پوستی فایربریک در مقایسه با فاسیکتومی با استفاده از تکنیک بستن به شیوه z-پلاستی) در دسترس نیست. شواهد با کیفیت پایین اینگونه نشان میدهند که آتلبندی بعد از جراحی ممکن است به بهبود نتایج منجر نشده و بواسطه کاهش انعطافپذیری به درون فعال، باعث تضعیف نتایج شود. به کارآزماییهای بیشتری در رابطه با این موضوع در اولین فرصت ممکن نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
جراحی برای بیماری دوپویترن انگشتان
سوال مطالعه مروری ما نسبت به مرور اثرات جراحی روی افراد مبتلا به بیماری دوپویترن انگشتان اقدام کرده و 13 مطالعه با 940 شرکتکننده به دست آوردیم. دادههای 93 شرکتکننده 2 بار در مقالات جداگانه که به توصیف نتایج کوتاهمدت (اولیه) و بلندمدت (ثانویه) یک کارآزمایی پرداخته بودند، گزارش شده بودند.
پیشینه بیماری دوپویترن شایع است. بافتهایی شبیه به اسکار در زیر پوست کف دست این بیماران شکل میگیرد که باعث کشیده شدن انگشتان به سمت کف دست شده و میتواند بر عملکرد آن تأثیر گذارد.
این وضعیت میتواند به کمک عمل جراحی از طریق برداشتن ضایعه و سپس بخیه زدن پوست در محل قبلی آن (فاسیکتومی) یا جایگزین کردن آن با یک گرافت پوستی که از یک قسمت دیگر بدن برداشته شده است (درمو- فاسیکتومی) درمان شود.
رویکردهای جایگزین شامل شکستن طناب بیماری برای صاف کردن انگشتان میشود. این عمل از طریق حرکت دادن یک سوزن به عقب و جلو تا زمانی که طناب پاره شود ادامه مییابد، درست مانند سائیدن مکرر یک طناب روی یک قطعه سنگ (فاسیوتومی سوزنی)، یا از طریق تزریق یک آنزیم در محل موردنظر که یک قسمت از طناب را درهم میشکند (کلاژناز). این عمل باعث سست شدن یک نقطه شده و به جراح اجازه میدهد طناب را قطع کرده و انگشت را صاف کند.
از آنجایی که این وضعیت تا حدودی ژنتیکی است، حتی پس از درمان موفقیتآمیز، تمایل به عود دارد. چون در دو رویکرد درمانی اخیر دو سر بریده شده طناب به حال خود رها میشوند، امکان عود بعد از عمل در این رویکردها نسبت به عمل اکسیزیون (Excisional surgery) رایج ممکن است سریعتر باشد. با وجود این، بهبودی ممکن است سریعتر حاصل شود. اثربخشترین رویکرد درمانی مشخص نیست.
ویژگیهای مطالعه بعد از جستوجوی تمامی مطالعات مرتبط تا ماه می 2015، ما 13 مطالعه (14 مقاله) به دست آوردیم که از نظر معیارهای ورود، مناسب بودند. با وجود این، تنها سه مطالعه به مقایسه انواع اعمال جراحی پرداخته بود. سایر مطالعات جنبههای مختلف یک نوع عمل را با هم مقایسه کرده بودند. یک مطالعه به ارائه نتایج کوتاهمدت (اولیه) و بلندمدت (ثانویه) پرداخته بود.
نتایج کلیدی تا پنج هفته بعد از عمل فاسیوتومی سوزنی، در مقایسه با فاسیکتومی، برای افراد مبتلا به بیماری دوپویترن چه اتفاقی میافتد؟ - بعد از فاسیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی، عملکرد دست ممکن است کمی بهتر شود (شواهد با کیفیت پایین).
- افرادی که عمل فاسیوتومی سوزنی را پشت سر گذاشتهاند، ممکن است نسبت به افرادی که تحت عمل فاسیکتومی قرار گرفتهاند، از سطح رضایتمندی بالاتری برخوردار باشند (شواهد با کیفیت پایین).
- فاسیکتومی، در مقایسه با فاسیوتومی سوزنی، در افراد درگیر در مرحله پیشرفته بیماری احتمالا نتیجه بهتری در صاف شدن انگشتان حاصل میکند، اما در بیماران درگیر در مراحل اولیه و غیرپیشرفته احتمالاً هیچ تفاوتی در شکل ظاهری انگشتان وجود ندارد (شواهد با کیفیت پایین).
- احساس سوزن سوزن شدن در انگشتان احتمالا بعد از فاسیکتومی، در مقایسه با فاسیوتومی، در طول هفته اول بعد از درمان بیشتر است (شواهد با کیفیت پایین).
بعد از پنج سال از عمل فاسیوتومی سوزنی، در مقایسه با فاسیکتومی، برای افراد مبتلا به دوپویترن چه اتفاقی میافتد؟ - سطح رضایتمندی بعد از فاسیکتومی، در مقایسه با فاسیوتومی سوزنی، ممکن است بهتر باشد (شواهد با کیفیت پایین).
- امکان عود ممکن است بعد از فاسیوتومی سوزنی، در مقایسه با فاسیکتومی شایعتر باشد (شواهد با کیفیت پایین).
- تا 36 ماه بعد از فاسیکتومی محدود با استفاده از تکنیک بستن به شیوه z-پلاستی، در مقایسه با استفاده از گرافتهای پوستی فایربریک (نوعی درموفاسیکتومی)، برای افراد مبتلا به بیماری دوپویتران چه اتفاقی میافتد؟
- احتمالا تفاوت بسیار کم (یا تقریبا هیچ تفاوتی) در نتایج عمل، میان بیماران تحت عمل z-پلاستی و بیماران دریافتکننده گرافتهای پوستی کوچک وجود خواهد داشت (شواهد با کیفیت پایین).
برای افراد مبتلا به بیماری دوپویترانی که بعد از جراحی، به هنگام شب از آتل استفاده کردهاند، چه اتفاقی میافتد؟ - استفاده از آتل به هنگام شب بعد از جراحی احتمالا نه کمکی به صافشدن انگشتان میکند و نه منجر به بهبودی عملکرد دست میشود، و این وضعیت ممکن است به آهستگی توانایی بیمار برای مشت کردن کامل دست را بدتر کند (شواهد با کیفیت پایین).
عوارض جانبی در افراد مبتلا به بیماری دوپویتران، بعد از جراحی و در افرادی که بعد از جراحی از آتل در هنگام شب استفاده میکنند
عوارض به شیوههای متنوعی گزارش شده بودند. ما معمولا اطلاعات دقیقی درباره عوارض جانبی و پیامدها، به ویژه عوارض نادر و جدی در اختیار نداریم. عوارض جانبی ممکن است شامل تغییرات حسی در انگشتان یا کاهش توانایی در مشت کردن کامل دست باشند. عوارض نادر ممکن است آسیبدیدگی تاندونها و در نتیجه کشیدهشدن انگشتان را به سمت کف دست دربرگیرند.