جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD007746.pub2

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Martin Wagner, Amy K Earley, Angela C Webster, Christopher H Schmid, Ethan M Balk, Katrin Uhlig. Mycophenolic acid versus azathioprine as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-359-fa.html
مایکوفنولیک اسید در مقایسه با آزاتیوپرین به عنوان داروی اولیه سرکوبگر ایمنی در گیرندگان پیوند کلیه
Martin Wagner* , Amy K Earley , Angela C Webster , Christopher H Schmid , Ethan M Balk , Katrin Uhlig
پیشینه
رژیم‌های مدرن سرکوب‌کننده سیستم ایمنی معمولا پس از پیوند کلیه، ترکیبی از دو یا سه عامل از کلاس‌های دارویی متفاوت را برای جلوگیری از رد پیوند و حفظ عملکرد آن استفاده می‌کنند. اغلب مهار کننده‌های کلسی نورین (CNI) همره با کورتیکواستروئیدها و مهارکنندگان تکثیر آزاتیوپرین (AZA) یا اسید مایکوفنولیک (MPA) ترکیب می‌شوند. MPA تا حد زیادی به عنوان مهارکننده خط اول در سرکوب اولیه سیستم ایمنی، جایگزین AZA شده، زیرا تصور بر این است که MPA از نظر قدرت سرکوب‌کنندگی سیستم ایمنی از AZA قوی‌تر باشد. با این حال، درمان با MPA گران‌تر است، و این ایجاب می‌کند که ارزیابی جامع و مقایسه‌ای از اثرات دو دارو انجام شود.
اهداف
این یک مطالعه مروری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛Randomised Controlled Trials) با هدف بررسی فواید و مضرات MPA در مقابل AZA در رژیم دارویی سرکوب کننده اولیه سیستم ایمنی بعد از پیوند کلیه است. هر دو عامل از نظر اثربخشی برای حفظ پیوند و بقای بیمار، پیشگیری از رد حاد، حفظ عملکرد پیوند، و ایمنی آن‌ها از جمله عفونت، بدخیمی و دیگر عوارض جانبی مقایسه شدند. علاوه بر این، ما اثر بالقوه تعدیل کننده‌ها، مانند دوران پیوند و رژیم سرکوب کننده سیستم ایمنی را همزمان با جزئیات بررسی کردیم.
روش های جستجو
ما ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) را (تا 21 سپتامبر 2015) از طریق تماس با هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها با استفاده از عبارات جستجوی مرتبط با این مطالعه مروری، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
همه RCTهایی که با موضوع مقایسه MPA با AZA در سرکوب اولیه سیستم ایمنی بعد از پیوند کلیه بودند، بدون اعمال محدودیت در زبان و یا نوع انتشار وارد مطالعه مروری شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به طور مستقل واجد شرایط بودن مطالعات را تعیین کردند، خطر سوگیری (Bias) را برآورد کرده و داده‌های آن‌ها را استخراج کردند. تجزیه و تحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شد و نتایج برای پیامدهای دوتایی به شکل خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته به شکل میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه شد.
نتایج اصلی
ما 23 مطالعه (94 گزارش) را با 3301 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. تمام مطالعات، مایکوفنولات مفتیل (MMF)، یک مطالعه، MPA و 22 مطالعه حداقل یک پیامد مرتبط با این مطالعه مروری گزارش کردند. ارزیابی کیفیت روش‌شناسی نشان داد که اطلاعات مهمی درباره فاکتورهای مورد استفاده برای قضاوت میزان خطر سوگیری، به شکل نادر و متناقض گزارش شده بودند.
درمان MMF خطر از دست دادن پیوند همراه با مرگ (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.0) و خطر از دست دادن پیوند سانسور شده با مرگ (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 0.99) را کاهش داد. تفاوت معنی دار آماری برای MMF در برابر AZA برای مرگ به هر علت یافت نشد ( 16 مطالعه؛ 2987 شرکت‌کننده؛ RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.29). خطر هر نوع رد پیوند حاد (22 مطالعه؛ 3301 شرکت‌کننده؛ RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 0.73؛ 0.01 > P) رد حاد اثبات شده با بیوپسی (12 مطالعه؛ 2696 شرکت‌کننده؛ RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.68) و رد حاد با واسطه آنتی‌بادی (15 مطالعه؛ 2914 شرکت‌کننده؛ RR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.65؛ 0.01 > P) در افراد تحت درمان با MMF کاهش یافت. تجزیه وتحلیل متارگرسیون پیشنهاد کرد که میزان کاهش خطر رد حاد ممکن است وابسته به مقدار کنترل (کاهش خطر نسبی (RRR): 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 1.09؛ 0.08 = P)، دوز AZA؛ (RRR: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.01؛ 0.01 = P) و استفاده از میکروامولسیون سیکلوسپورین A ؛ (RRR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.65؛ 0.07 = P) باشد. تجزیه و تحلیل ترکیبی در نشان دادن تفاوت مهم و معنی‌دار بین MMF و AZA در اندازه‌گیری‌های عملکرد کلیه ناتوان بود.
داده‌های مربوط به بدخیمی و عفونت‌ها، به جز داده‌های مربوط به عفونت با سیتومگالوویروس (CMV) پراکنده بودند. خطر ابتلا به ویرمی / سندرم CMV؛ (13 مطالعه؛ 2880 شرکت‌کننده؛ RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.32) بین بیماران درمان شده باMMF یا AZA تفاوت آماری معناداری نداشت، در حالی که احتمال بیماری تهاجمی بافت CMV در درمان با MMF بیشتر بود (7 مطالعه؛ 1510 شرکت‌کننده؛ RR: 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 2.61). پروفایل عوارض جانبی متنوع بود: علائم گوارشی در بیماران تحت درمان با MMF با احتمال بیشتری دیده شد و ترومبوسیتوپنی و افزایش آنزیم‌های کبدی در درمان با AZA شایع‌تر بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
MMF نسبت به AZA در افزایش بقای پیوند و پیشگیری از رد حاد پس از پیوند کلیه بهتر عمل کرد. این فواید باید در برابر مضرات بالقوه دارو مانند بیماری C‏MV تهاجمی به بافت ارزیابی و مقایسه شود. با این حال، ارزیابی شواهد مرتبط با پیامدهای ایمنی با توجه به اتفاقات نادر در دوره مشاهده مطالعات (برای مثال بدخیمی) و گزارش‌دهی و تعاریف متناقض (برای مثال عفونت و عوارض جانبی) دارای محدودیت بود. بنابراین، ایجاد تعادل بین منافع و مضرات این دو دارو کار عمده ای است که پزشک پیوند برای انجام آن باید تصمیم بگیرد که بیمار تحت درمان با کدام دارو باید درمان را آغاز کند.
خلاصه به زبان ساده
مایکوفنولیک اسید در مقایسه با آزاتیوپرین به عنوان داروی اولیه سرکوبگر ایمنی در گیرندگان پیوند کلیه
پس از پیوند کلیه، بیماران ترکیبی از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی را برای جلوگیری از رد پیوند کلیه دریافت می‌کنند. این رژیم معمولا حاوی یک مهارکننده کلسی‌نورین (تاکرولیموس یا سیکلوسپورین A)، کورتیکواستروئیدها و یک داروی مهار کننده تکثیر (مایکوفنولیک اسید (MPA)، به عنوان مثال مایکوفنولات مفتیل (MMF)، یا آزاتیوپرین (AZA)) است. از نظر قدرت مهارکنندگی سیستم ایمنی MPA از AZA قوی‌تر است اما مزایای آن در بقای پیوند و ایمنی استفاده از آن در طولانی‌مدت، ناشناخته است.
در این مطالعه مروری نظام‌مند، ما اثربخشی و ایمنی MPA را با AZA در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) که در آن‌ها این داروها بخشی از رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، بلافاصله پس از پیوند کلیه بودند، مقایسه کردیم.
جست‌وجوها تا 21 سپتامبر 2015، 23 مطالعه را که در آن‌ها 3301 نفر تحت درمان با AZAیا MPA قرار گرفته بودند، شناسایی کردند (تمام مطالعات از MMF استفاده کردند). کیفیت روش‌شناسی مطالعات محدود بود، به عنوان مثال، فقط در دو RCT استفاده از دارو به روش کورسازی‌شده تجویز شده بود.
MMF در کاهش خطر از دست دادن پیوند (در حدود 20%) و رد حاد (حدود 30%) از AZA موثرتر بود. تفاوتی در مرگ‌و‌میر مشاهده نشد. علاوه بر این، به نظر می‌رسد که عملکرد پیوند در در هر دو درمان مشابه است.
هنگامی که داروهایی برای سرکوب سیستم ایمنی بدن به کار گرفته می‌شوند، این داروها می‌توانند، عوارض جانبی جدی مانند عفونت و بدخیمی ایجاد کنند. داده‌های مرتبط با عوارض جانبی به علت مدت زمان پیگیری نسبتا کوتاه در مطالعات محدود بود، همچنان که برخی از عوارض جانبی این داروها چند سال پس از درمان رخ می‌دهند. به علاوه، این مطالعات روی این آسیب‌ها متمرکز نشدند و از معیارهای تشخیصی هماهنگ استفاده نکردند. بروز عفونت سیتومگالوویروس در بین MMF و AZA تفاوتی نداشت، اما افزایش 1.7 برابری در خطر بروز بیماری سیتومگالوویروس تهاجمی بافت شدیدتر، در بیماران تحت درمان با MMF مشاهده شد. اطلاعات مربوط به بدخیمی‌ها فقط در پنج مطالعه گزارش شد. بنابراین هیچ نتیجه محکمی نمی‌توان گرفت. عوارض جانبی گوارشی (به عنوان مثال، حالت تهوع، اسهال) در درمان با MMF شایع‌تر بود، در حالی که سرکوب مغز استخوان (برای مثال ترومبوسیتوپنی) و افزایش سطح آنزیم‌های کبدی در بیماران تحت درمان با AZA بیشتر مشاهده شد.
به طور کلی، شواهد برای پیامدهای اثربخشی دارای کیفیت بالا و به شکل قابل‌توجهی قوی است، اما در مورد جنبه‌های ایمنی اطمینان کمتری وجود دارد. بنابراین، کادر درمان باید فواید و مضرات بالقوه استفاده از MMF و AZA را با توجه به خطرات و ترجیحات فردی بیمار، متعادل کنند. پزشکان باید هنگام تصمیم‌گیری درباره اجرای رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بین این دو عامل تمایز قائل شوند.

(3759 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (135 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/30 | انتشار: 1394/9/12