پیشینه
فلج مغزی یک نوع اختلال حرکتی و وضعیت بدنی ناشی از یک ضایعه غیرپیشرونده در مغز در حال رشد است. انقباض عضلانی یا اسپاسم، یک اختلال افزایش تون عضلانی (muscle tone) است که شایعترین مشکل حرکتی است و با محدودیت فعالیت با درجات مختلف در تحرک و مراقبت از خود همراه است.
باکلوفن (baclofen) خوراکی، که یک آگونیست گاما آمینوبوتیریک اسید (gamma-aminobutyric acid (GABA) agonist) است، در برخی مواقع به صورت خوراکی برای درمان اسپاسم استفاده میشود. اما استفاده از آن، دارای اثرات متفاوت بر اسپاسم است و به دلیل اثرات ناخواسته آرامیدگی (sedation) بیش از حد، دوز مصرفی آن محدود میشود. باکلوفن داخل نخاعی، با استفاده از کسر مشابه دوز خوراکی، غلظت موضعی بالاتری در مایع مغزی نخاعی تولید میکند و از ایجاد اثر آرامیدگی بیش از حد آن نیز جلوگیری میکند.
اهداف
تعیین اینکه آیا باکلوفن داخل نخاعی برای اسپاسم در کودکان مبتلا به فلج مغزی، درمان موثری است یا خیر.
روش های جستجو
ما برای انجام این مطالعه مروری، در پایگاههای اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL به جستوجو پرداختیم، در مجموعه مقالات کنفرانس اخیر جستوجوی دستی انجام دادیم و با محققان در این زمینه تحقیقاتی و شرکتهای داروسازی و سیستم تحویل دارو ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که به مقایسه اثر درمان باکلوفن داخل نخاعی بر اسپاسم، عملکرد حرکتی درشت و یا عملکرد مناطق دیگر با گروه کنترل پرداختهاند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده، مطالعات را انتخاب کردند، دو نویسنده دادهها را استخراج کردند و دو نویسنده کیفیت روششناسی مطالعات انتخابشده را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
شش مطالعه معیارهای ورود به مطالعه را داشتند. دادههای به دست آمده برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) مناسب نبودند. ما خلاصه کیفی را برای آنها کامل کردهایم.
تمام مطالعات در برخی از جنبههای روششناسی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (Bias) قرار داشتند.
پنج مطالعه از شش مطالعه، دادههای گردآوری شده را در فاز تصادفیسازی و کنترلشده مطالعه گزارش دادند. مطالعه ششم، نتایج کافی برای تعیین اثر باکلوفن داخل نخاعی در برابر دارونما گزارش نداد. در چهار مطالعه از این پنج مطالعه، از پونکسیون کمری (lumbar puncture) یا دیگر روشهای کوتاهمدت برای دادن باکلوفن داخل نخاعی استفاده شد. یک مطالعه نیز اثربخشی پمپهای باکلوفن داخل نخاعی قابل کاشت را در مدت شش ماه ارزیابی کرد.
در چهار مطالعه کوتاهمدت نشان داده شد که درمان باکلوفن داخل نخاعی، اسپاسم را در کودکان مبتلا به فلج مغزی کاهش میدهد. با این حال دو مطالعه از تکنیکهای نامناسب برای تجزیه و تحلیل آماری نتایج استفاده کرده بودند. یک مطالعه بلندمدت، حداقل کاهش اسپاسم را، با استفاده از درمان باکلوفن داخل نخاعی نشان داد.
یکی از مطالعات کوتاهمدت و یک مطالعه طولانیمدت، بهبود را در راحتی و سهولت مراقبت نشان دادند. مطالعه طولانیمدت، بهبود اندکی در عملکرد حرکتی درشت (gross) و همچنین در برخی از حوزههای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را نشان داد.
با توجه به وجود مشکلات روششناسی، باید یافتههای همه مطالعات انتخابشده در این مطالعه مروری با احتیاط تفسیر شوند. به ویژه، با توجه به عدم استفاده از دارونما در گروه کنترل و عدم وجود پنهانسازی مداخله بعد از تصادفیسازی، هم برای شرکتکنندگان و هم برای محققان، مطالعه بلندمدت در معرض خطر بالای سوگیری در روششناسی قرار داشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برخی شواهد محدود کوتاهمدت درباره اینکه باکلوفن داخل نخاعی یک درمان موثر برای کاهش اسپاسم در کودکان مبتلا به فلج مغزی است، وجود دارد. درباره اثر باکلوفن داخل نخاعی بر پیامدهای اسپاسم طولانیمدت، اطمینان کمتری وجود دارد.
اعتبار شواهد مربوط به اثربخشی باکلوفن داخل نخاعی در درمان اسپاسم کودکان مبتلا به فلج مغزی در مطالعات انتخابشده در مطالعه مروری حاضر، توسط حجم نمونه کوچک مطالعات و مشکلات روششناسی در برخی از مطالعات محدود میشود.
اسپاسم، یک اختلال در حوزه عملکرد و ساختار بدن است. در تعیین تاثیر درمان باکلوفن داخل نخاعی، باید به چارچوب گستردهتری توجه شود. هدف از درمان ممکن است، برای مثال، بهبود عملکرد حرکتی درشت، افزایش مشارکت در سطح نقش اجتماعی، بهبود راحتی، بهبود سهولت مراقبت توسط دیگران یا بهبود کیفیت کلی زندگی فرد باشد. باکلوفن داخل نخاعی ممکن است عملکرد حرکتی درشت را در کودکان مبتلا به فلج مغزی بهبود بخشد. اما شواهد قابل اطمینانتری برای تعیین این یافته لازم است. شواهدی وجود دارد که نشان میدهد باکلوفن داخل نخاعی، سهولت مراقبت و راحتی و کیفیت زندگی افراد دریافت کننده آن را بهبود میبخشد، اما همچنان حجم نمونه کوچک و مشکلات روششناسی در مطالعات به این معنی است که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
شواهد بیشتری از سایر محققان درباره تاثیر باکلوفن داخل نخاعی برای درمان اسپاسم، افزایش عملکرد توده حرکتی و بهبود راحتی، سهولت مراقبت و کیفیت زندگی، به منظور معتبر بودن این نتایج، مورد نیاز است.
مدت زمان کوتاه مطالعات کنترلشده انتخابشده در این مطالعه، امکان بررسی سوالاتی را درباره اینکه آیا نیاز به دریافت جراحی ارتوپدی در کودکان تحت درمان باکلوفن داخل نخاعی تغییر میکند، یا درباره ایمنی و پیامدهای اقتصادی درمان باکلوفن داخل نخاعی، زمانی که درمان طولانیمدت از طریق یک دستگاه کاشت شده در بدن انجام میشود، نمیدهد. مطالعات کنترلشده مناسبترین نوع مطالعه برای پاسخ دادن به این پرسش نیستند. مطالعات همگروهی (کوهورت) ممکن است مناسبتر باشند.
خلاصه به زبان ساده
باکلوفن داخل نخاعی برای درمان اسپاسم در کودکان مبتلا به فلج مغزی
اسپاسم، که شامل افزایش تون عضلات است، رایجترین مشکل حرکتی است که در کودکان مبتلا به فلج مغزی دیده میشود. باکلوفن دارویی است که به منظور کاهش تون غیرطبیعی عضلانی روی گیرندههای مغز و نخاع عمل میکند. سالهای زیادی است که این دارو به صورت یک داروی خوراکی استفاده شده است. از جمله معایب مصرف خوراکی این دارو این است که تنها مقدار کمی از دارو، قبل از اینکه اثر خود را اعمال کند، از سد خونی ـ مغزی عبور میکند، و این که دوز مصرفی آن نیز به دلیل اثر ناخواسته آرامیدگی بیش از حد، محدود شده است. تزریق باکلوفن به مایع اطراف نخاع بر این مشکلات غلبه میکند. این روش، درمان باکلوفن داخل نخاعی نامیده میشود و از طریق قرار دادن یک پمپ در زیر پوست که به یک کاتتر متصل است، وارد غشای پوشش نخاع شده و باکلوفن را به طور مستقیم به مایع اطراف نخاع و مغز وارد میکند.
در این مطالعه، براساس شواهد کمی که تا به امروز از مطالعات به دست آمده است، میتوان نتیجه گرفت که باکلوفن داخل نخاعی درمان موثری برای کاهش اسپاسم در کودکان مبتلا به فلج مغزی در کوتاهمدت است. تاثیر باکلوفن داخل نخاعی بر اسپاسم در کودکان مبتلا به فلج مغزی در درازمدت، چندان مشخص نیست.
دو مطالعه کوتاهمدت (توسط یک گروه از محققان) کاهش اسپاسم را نشان میدهند، اما یک مطالعه طولانیمدت، حداقل شواهد را برای کاهش اسپاسم در درمان با استفاده از باکلوفن داخل نخاعی نشان میدهد. در دو مطالعه کوتاهمدت دیگر، استفاده از باکلوفن داخل نخاعی منجر به کاهش در اسپاسم شد، اما نویسندگان از روشهای نامناسبی برای تجزیه و تحلیل دادهها استفاده کردند. بنابراین اینکه آیا این نتایج معتبر هستند یا خیر، نامشخص است. همه این مطالعات تعداد کمی شرکتکننده داشتند، بنابراین نتایج به دست آمده چندان قابل اطمینان نیستند.
این تحقیق، همچنین براساس یک مطالعه کوتاهمدت و یک مطالعه طولانیمدت، شواهدی فراهم میکند (دوباره، توسط یک گروه از محققان)، که نشان میدهد درمان با استفاده از باکلوفن داخل نخاعی، راحتی، سهولت مراقبت و برخی از جنبههای کیفیت زندگی را برای کودکان مبتلا به فلج مغزی بهبود میبخشد. با این حال، نتایج مطالعه طولانیمدتتر ممکن است تحت تاثیر این موضوع قرار گرفته باشند که هم شرکتکنندگان و هم محققان از اینکه در گروه درمان قرار گرفتهاند یا در گروه کنترل، اطلاع داشتهاند. همین مطالعه نشان داد که باکلوفن داخل نخاعی، عملکرد حرکتی درشت را در کودکان مبتلا به فلج مغزی کمی بهبود میبخشد، اما باز هم، ممکن است این نتایج تحت تاثیر روشهایی که در این مطالعه استفاده شده، قرار گرفته باشند.
به منظور تایید اعتبار این نتایج، درباره اثر باکلوفن داخل نخاعی در درمان اسپاسم، شواهد بیشتری از سایر محققان مورد نیاز است.
بر اساس کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده کوتاهمدت، شواهد کمی در مورد پیامدهای ایمنی و اقتصادی این درمان، زمانی که درمان طولانیمدت از طریق یک دستگاه کاشته شده در بدن انجام میشود، وجود دارد. به همین دلایل، ما نمیتوانیم در مورد اینکه آیا پس از درمان، نیاز به اعمال جراحی ارتوپدی در کودکان تحت درمان با استفاده از باکلوفن داخل نخاعی تغییر میکند یا خیر، نتیجهگیری کنیم.