پیشینه
اندوکاردیت (endocarditis) عفونی یک عفونت میکروبی در سطح اندوکاردیال (endocardial) قلب است. آنتیبیوتیکها سنگ بنای درمان این بیماری هستند، اما استفاده از آنها با توجه به وجود تفاوتها در تظاهرات، افراد مبتلا و طیف گستردهای از میکروارگانیسمهای مسئول، استانداردسازی نشده است.
اهداف
ارزیابی شواهد موجود در مورد مزایای بالینی و مضرات رژیمهای مختلف آنتیبیوتیک استفاده شده جهت درمان بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزمایی بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ EMBASE Classic و EMBASE؛ LILACS؛ CINAHL؛ مجموعه مقالات کنفرانسهای مربوط به استنادات ایندکس شده (Conference Proceedings Citation Index) را در 30 آپریل 2015 جستوجو کردیم. ما همچنین 3 کارآزمایی ثبتشده را جستوجو کرده و لیستهای منابع مقالات مورد استفاده را به صورت دستی بررسی کردیم.
ما هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را انتخاب کردیم که به بررسی اثرات رژیمهای مختلف آنتیبیوتییکی در درمان اندوکاردیت عفونی تشخیص داده شده بر پایه معیارهای اصلاح شده دوک (modified Duke's criteria) پرداخته بودند. ما مرگومیر در اثر تمام علل، نرخ درمان و عوارض جانبی را به عنوان پیامد اولیه در نظر گرفتیم. زنان باردار و بیماران با اندوکاردیت عفونی احتمالی را از مطالعه حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده این مطالعه مروری به طور جداگانه انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و استخراج اطلاعات را دو مرتبه انجام دادند. ما جداول خلاصه یافتهها را ساخته و با استفاده از روش GRADE ، کیفیت مطالعات را ارزیابی کردیم. ما مطالعات انتخاب شده را به صورت نقلقول توصیف کردیم.
نتایج اصلی
چهار کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده در مقیاس کوچک شامل 728 شرکتکننده اختصاص داده شده/ 224 شرکت کننده تجزیه و تحلیل شده، معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. این کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری بودند. شرکتهای داروسازی حمایتکننده مالی دو کارآزمایی بودند. امکان ترکیب دادهها به دلیل ناهمگونی در تعریفهای پیامدها و استفاده از آنتیبیوتیکهای متفاوت، وجود نداشت.
کارآزماییهای انتخاب شده به مقایسه آنتیبیوتیکهای زیر پرداختند. کارآزمایی اول کینولون (quinolone) (لووفلوکساسین) (levofloxacin) را به همراه درمان استاندارد (پنیسیلین ضداستافیلوکوکی (کلوگزاسیلین (cloxacillin) یا دیکلوگزاسیلین (dicloxacillin)))، آمینوگلیکوزید (aminoglycoside) (توبرامایسین (tobramycin) یا نتیلمایسین (netilmicin) و ریفامپین (rifampicin)، با درمان استاندارد به تنهایی مقایسه کرده و اثرات غیرقطعی را بر مرگ در اثر تمام علل گزارش کردند (8 از 31 (26%) با لووفلوکساسین به همراه درمان استاندارد در مقابل درمان استاندارد به تنهایی 9 از 39 (23%))؛ خطر نسبی (RR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 2.56؛ شواهد با کیفیت پائین).
کارآزمایی دوم به مقایسه داپتومایسین (daptomycin) در مقابل جنتامایسین (gentamicin) با دوز کم به همراه یک پنیسیلین ضداستافیلوکوکی (نافسیلین (nafcillin)، اگزاسیلین (oxacillin) یا فلوکلوگزاسیلین (flucloxacillin) یا وانکومایسین (vancomycin)) پرداخت. این کارآزمایی اثرات غیرقطعی را از نظر میزانهای درمان نشان داد (9 از 28 (32.1%) با داپتومایسین در مقابل 9 از 25 (36%) با جنتامایسین با دوز کم به همراه پنیسیلین ضداستافیلوکوکی یا وانکومایسین، RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.89؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در کارآزمایی سوم، کلوگزاسیلین به همراه جنتامایسین با گلیکوپپتید (glycopeptide) (وانکومایسین یا تیکوپلانین) به همراه جنتامایسین مقایسه شدند. در شرکتکنندگان دریافتکننده جنتامایسین به همراه گلیکوپپتید تنها 13 نفر از 23 نفر (56%) درمان شدند، اما در بیماران دریافتکننده کلوگزاسیلین به همراه جنتامایسین 11 نفر از 11 نفر (100%) درمان شدند (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
چهارمین کارآزمایی به مقایسه سفتریاکسون به همراه جنتامایسین در مقابل سفتریاکسون به تنهایی پرداختند و هیچ اختلاف قطعی را از نظر درمان بدست نیاوردند (15 از 34 (44%) در درمان با سفتریاکسون به همراه جنتامایسین در مقابل 21 از 33 (64%) درمان با سفتریاکسون به تنهایی؛ (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)).
کارآزماییها عوارض جانبی را به صورت نیاز به مداخله جراحی قلب، عفونت کنترل نشده و عود اندوکاردیت نیز گزارش کردند و هیچ تفاوت قطعی بین گروههای مقایسه یافت نشد (شواهدی با کیفیت بسیار پائین). هیچیک از کارآزماییهای بالینی کیفیت زندگی یا آمبولی سپتیک را گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد محدود و بسیار ضعیف نشان میدهد که اختلاف قطعی بین رژیمهای آنتیبیوتیک از نظر میزان درمان یا دیگر پیامدهای بالینی مرتبط وجود ندارد. با این حال، به دلیل کیفیت پائین شواهد، این موضوع نیاز به تایید دارد. نتیجهگیری این مطالعه مروری کاکرین براساس کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی کنترلشده با خطر بالای سوگیری بود. بر این اساس، شواهد جاری، از هیچیک از رژیمهای آنتیبیوتیک برای درمان اندوکاردیت عفونی حمایت یا آن را رد نمیکند.
خلاصه به زبان ساده
درمان آنتیبیوتیک برای مداوای اندوکاردیت عفونی
سوال مطالعه مروری
هدف مطالعه حاضر، بررسی شواهد موجود در مورد مزایا و مضرات بالینی رژیمهای آنتیبیوتیکی مختلف استفاده شده برای درمان افراد مبتلا به اندوکاردیت عفونی بود.
پیشینه
اندوکاردیت عفونی، عفونت لایه داخلی قلب است. این بیماری یک عفونت جدی است که غالبا کشنده بوده و ممکن است نیاز به جراحی قلب داشته باشد. آنتیبیوتیکها داروهایی هستند که عفونت را درمان میکنند و سنگ بنای درمان اندوکاردیت عفونی به حساب میآیند. با وجود این، تفاوتهای شگفتآوری بین دستورالعملهای موجود برای رژیمهای درمانی با آنتیبیوتیک وجود دارد. علاوه بر این، به دلیل دوز و مدت زمانی که آنتیبیوتیک باید داده شود، آنتیبیوتیک داده شده میتواند عوارض جانبی جدی مانند آسیب به کلیه و گوش و واکنشهای آلرژیک داشته باشند.
ویژگیهای مطالعه
ما فقط چهار مطالعه را شناسایی کردیم که به مقایسه رژیمهای مختلف آنتیبیوتیکی پرداخته بودند. این مطالعات روی تعداد محدودی از بیماران انجام شده بود. هر یک از کارآزماییها انواع و دوزهای متفاوتی از آنتیبیوتیک را بررسی کردند. این مطالعات در کشورهای ایالات متحده آمریکا، اسپانیا و فنلاند انجام و بین سالهای 1998 و 2006 منتشر شدند. شواهد تا تاریخ 30 آپریل 2015 بهروزرسانی شده است.
نتایج اصلی
یک مطالعه نتایج غیردقیقی درباره مرگ در اثر تمام علل (مرگ به هر علتی) ارائه داد. یک مطالعه نشان داد که یک رژیم آنتیبیوتیک بهتر از دیگری بود (کلوگزاسیلین به همراه جنتامایسین بهتر از ونکومایسین یا تیکوپلانین به همراه جنتامایسین). در دو مطالعه هیچ اختلافی بین رژیمهای آنتیبیوتیکی مشاهده نشد. از نظر نیاز به عمل جراحی قلب، عفونت کنترل نشده یا عود اندوکاردیت اطلاعات دقیقی در دست نیست. هیچ یک از کارآزماییها عوارض آمبولی سپتیک (septic embolic) (زمانی که عفونت در بدن گردش میکند و باعث عفونت در مناطق دیگر مانند ستون فقرات، چشم و ریه میشود) یا کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند. ما نمیدانیم که این داروها چقدر ایمن و بیخطر هستند.
کیفیت شواهد
اطمینان درباره نتایج حاصل از این مطالعه مروری بسیار پائین است. شواهد موجود هیچیک از رژیمهای درمانی آنتیبیوتیکی برای معالجه اندوکاردیت عفونی را حمایت یا رد نمیکنند. در طراحی و اجرای این مطالعات محدودیتهایی وجود داشت و سه مطالعه درباره دارویی که ارزیابی شده بود، بهوسیله سازنده دارو حمایت شده بودند. علاوه بر این، محدود بودن تعداد بیمارانی که وارد مطالعه شده بودند، منجر به ایجاد عدم قطعیت در نتایج شد. برای ارائه اطلاعات بیشتر در مورد بهترین رژیم آنتیبیوتیکی برای درمان افراد مبتلا به اندوکاردیت عفونی ،مطالعاتی با مقیاس بزرگتر مورد نیاز است.