پنجشنبه 20 اردیبهشت 1403
جلد 2015 -
جلد 2015 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Andrea Driscoll, Judy Currey, Andrew Tonkin, Henry Krum. Nurse-led titration of angiotensin converting enzyme inhibitors, beta-adrenergic blocking agents, and angiotensin receptor blockers for people with heart failure with reduced ejection fraction. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-304-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-304-fa.html
پیشینه
نارسایی قلبی با مرگ‌و‌میر بالا و بستری مجدد در بیمارستان در ارتباط است. عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک (Beta-adrenergic)، بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، و مسدود کنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) می‌توانند بقا را بهبود بخشیده و احتمال بستری مجدد در بیمارستان را کاهش دهند، به همین دلیل به عنوان خط اول درمان در درمان نارسایی قلبی توصیه می‌شوند. شواهد نشان داده که یک ارتباط وابسته به دوز بین این داروها و پیامدهای نهایی بیمار وجود دارد. با وجود این شواهد، پزشکان مراقبت‌های اولیه، تمایلی به انجام تیتراسیون این داروها با دوز بالا ندارند. استراتژی‌های جدید با هدف تسهیل این افزایش دوز، ضروری است. انجام تیتراسیون توسط پرستار (NLT یا nurse-led titration) یکی از این استراتژی‌ها است.
اهداف
ارزیابی اثر NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs، و ARBs در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) از نظر ایمنی و پیامدهای بیمار.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین را در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 11 از 12؛ 19/12.2014)، MEDLINE OVID (از 1946 تا هفته سوم نوامبر 2014)، EMBASE Classic و EMBASE OVID (از 1947 تا 2014، هفته 50) جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات اولیه مرتبط، مطالعات مروری نظام‌مند، کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده، و منابع پایان‌نامه‌های منتشر نشده را جست‌وجو کردیم. ما از هیچ‌گونه محدودیتی زبانی استفاده نکردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) برای مقایسه NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و/یا ARBs، که به مقایسه بهینه‌سازی این داروها به‌وسیله پرستاران با بهینه‌سازی آن‌ها توسط دیگر متخصصین سلامت در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته پرداخته‌اند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری (AD & JC) به طور جداگانه، مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (Bias) ارزیابی کردند. در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر، ما با نویسندگان اصلی تماس گرفتیم. ما کیفیت شواهد RCTها را با استفاده از ابزار درجه‌بندی GRADE بررسی کردیم. ما جهت اندازه‌گیری اندازه‌های اثر گروه مداخله در مقایسه با گروه مراقبت معمول برای داده‌های دوتایی، داده‌های استخراج شده را با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) تجزیه و تحلیل کردیم. در متاآنالیزها (meta-analysis) از روش منتل-هنزل (Manthel Haenszel) با مدل اثر ثابت استفاده شد. ما همگونی بین مطالعات انجام شده را توسط آماره آزمون‌های کای‌دو و I2 ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما هفت مطالعه (1684 شرکت‌کننده) را برای این مطالعه مروری انتخاب کردیم. یک مطالعه، شرکت‌کنندگان را از یک تسهیلات مراقبت‌های خانگی (residential care facility)، و شش مطالعه دیگر، از کلینیک مراقبت‌های اولیه و سرپایی انتخاب کردند. داده‌های مربوط به بستری شدن در بیمارستان برای تمام علل، در چهار مطالعه (556 شرکت‌کننده) موجود بود.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT، با میزان کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر تمام علل (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.88؛ شواهد با کیفیت بالا) و میزان کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر نارسایی قلبی (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.72؛ شواهد با کیفیت متوسط) در مقایسه با گروه دریافت کننده مراقبت‌های معمول مواجه شدند.
شش مطالعه (902 شرکت‌کننده) مرگ‌و‌میر را در اثر تمام علل بررسی کردند. مرگ‌و‌میر در اثر تمام علل در گروه NLT در مقایسه با گروه مراقبت‌های معمول کمتر بود (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.92؛ شواهد با کیفیت متوسط).
امکان جلوگیری از حدود 27 مورد مرگ‌و‌میر در هر 1000 نفری که NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و ARBs دریافت کرده بودند، وجود داشت. تنها سه مطالعه (370 شرکت‌کننده) پیامدهای مربوط به بقای عاری از حادثه مربوط به تمام علل و نارسایی قلبی را گزارش کردند.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT در مقایسه با شرکت‌کنندگان در گروه مراقبت‌های معمول بیشتر احتمال دارد عاری از روایداد‌ها باقی بمانند (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). پنج مطالعه (966 شرکت‌کننده) تعداد شرکت‌کنندگانی را که به دوز مورد نظر عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک رسیدند، گزارش کردند. همچنین این وضعیت در گروه NLT نسبت به گروه مراقبت معمول بالاتر بود (RR: 1.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، میزان قابل‌توجهی از ناهمگونی در این تجزیه و تحلیل ترکیبی وجود داشت. ما خطر سوگیری را در این مطالعات، بالا ارزیابی کردیم که عمدتا به دلیل عدم شفافیت در مورد داده‌های ناقص، عدم گزارش‌دهی در مورد رویداد‌های جانبی مرتبط با مداخله، و ناتوانی در کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل است.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT، در نیمی از زمان، به حداکثر دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک در مقایسه با شرکت‌کنندگان در مراقبت معمول، رسیدند. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند. یکی از این مطالعات اظهار داشت که عوارض جانبی وجود ندارد، و مطالعه دیگر یک عارضه جانبی پیدا کرد، اما نوع و شدت این عارضه جانبی را مشخص نکرد.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT، با میزان کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر تمام علل (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.88؛ شواهد با کیفیت بالا) و میزان کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر نارسایی قلبی (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.72؛ شواهد با کیفیت متوسط) در مقایسه با گروه دریافت کننده مراقبت‌های معمول مواجه شدند.
شش مطالعه (902 شرکت‌کننده) مرگ‌و‌میر را در اثر تمام علل بررسی کردند. مرگ‌و‌میر در اثر تمام علل در گروه NLT در مقایسه با گروه مراقبت‌های معمول کمتر بود (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.92؛ شواهد با کیفیت متوسط).
امکان جلوگیری از حدود 27 مورد مرگ‌و‌میر در هر 1000 نفری که NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و ARBs دریافت کرده بودند، وجود داشت. تنها سه مطالعه (370 شرکت‌کننده) پیامدهای مربوط به بقای عاری از حادثه مربوط به تمام علل و نارسایی قلبی را گزارش کردند.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT در مقایسه با شرکت‌کنندگان در گروه مراقبت‌های معمول بیشتر احتمال دارد عاری از روایداد‌ها باقی بمانند (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). پنج مطالعه (966 شرکت‌کننده) تعداد شرکت‌کنندگانی را که به دوز مورد نظر عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک رسیدند، گزارش کردند. همچنین این وضعیت در گروه NLT نسبت به گروه مراقبت معمول بالاتر بود (RR: 1.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، میزان قابل‌توجهی از ناهمگونی در این تجزیه و تحلیل ترکیبی وجود داشت. ما خطر سوگیری را در این مطالعات، بالا ارزیابی کردیم که عمدتا به دلیل عدم شفافیت در مورد داده‌های ناقص، عدم گزارش‌دهی در مورد رویداد‌های جانبی مرتبط با مداخله، و ناتوانی در کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل است.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT، در نیمی از زمان، به حداکثر دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک در مقایسه با شرکت‌کنندگان در مراقبت معمول، رسیدند. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند. یکی از این مطالعات اظهار داشت که عوارض جانبی وجود ندارد، و مطالعه دیگر یک عارضه جانبی پیدا کرد، اما نوع و شدت این عارضه جانبی را مشخص نکرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شرکت‌کنندگان در گروه NLT به میزان کمتری با بستری شدن در بیمارستان به هر علت و بقای بیشتر مواجه شدند و تعداد شرکت‌کنندگانی که به دوز مورد نظر در یک دوره زمانی کوتاه‌تر می‌رسند، افزایش داشت. با این حال، کیفیت شواهد درباره تعداد شرکت‌کنندگانی که به دوز مورد نظر می‌رسند، پائین بود و باید با احتیاط تفسیر شوند. ما شواهدی با کیفیت بالا در حمایت از NLT به عنوان یک استراتژی که ممکن است باعث بهینه سازی عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک و در نتیجه باعث کاهش بستری شدن در بیمارستان شود، پیدا کردیم. با وجود شواهدی مبنی بر ارتباط وابسته به دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs و ARBs با بهبود پیامدهای بیماران مبتلا به HFrEF، انتقال این شواهد به عملکرد بالینی ضعیف است. NLT یک استراتژی است که اجرای این شواهد را در عمل تسهیل می‌کند.
خلاصه به زبان ساده
بهینه‌سازی داروها با استفاده از پرستاران در نارسایی قلبی
سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثر تیتراسیون عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، و مسدود کنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) به‌وسیله پرستار (NLT) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی از نظر ایمنی و پیامدهای بیمار.
پیشینه
نارسایی قلبی با میزان بالای بستری در بیمارستان و مرگ‌و‌میر همراه است. کارآزمایی‌های بالینی در مقیاس بزرگ نشان داده‌اند که وجود عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs، و ARBs این پیامد‌ها را بهبود خواهند بخشید. همچنین، یک دوز پاسخ درمانی وجود دارد، به طوری‌که هرچه دوز این داروها بالاتر باشد، در پیامد بیمار، بهبود بیشتری ایجاد خواهد شد. با این حال، پزشکان مراقبت‌های اولیه، اغلب به افزایش میزان دوز این داروها تمایل ندارند. راه‌های جدیدی برای افزایش دوز در تیتراسیون این داروها مورد نیاز است. بهینه‌سازی این داروها را می‌توان به وسیله پرستار یا پرستاران آموزش دیده تحت نظارت پزشک انجام داد.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک مطالعه مروری شامل هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (1684 شرکت‌کننده) برای مقایسه تیتراسیون عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs، و ARBs با تیتراسیون این داروها به‌وسیله پزشک مراقبت‌های اولیه انجام دادیم. مشخصات دموگرافیک شرکت‌کنندگان درون هر مطالعه، مشابه بود. در چهار مورد از مطالعات، تعداد مردان و زنان مساوی بود. میانگین سن شرکت‌کنندگان در بازه زمانی 59 تا 81 سال قرار داشتند. شواهد تا دسامبر 2014 به‌روز است.
نتایج اصلی
این مطالعه مروری نشان داد که شرکت‌کنندگان تحت تیتراسیون این داروها به احتمال زیاد، با بستری در بیمارستان یا مرگ کمتر مواجه خواهند شد. همچنین در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که این داروها در آن‌ها به‌وسیله پزشک مراقبت‌های اولیه تیتراسیون شده بود، شرکت‌کنندگان بیشتری به حداکثر دوز دست یافتند. امکان پیشگیری از حدود 27 مورد مرگ در هر 1000 بیماری که تحت تیتراسیون این داروها به‌وسیله پرستاران تحت نظارت پزشکی یا پرستاران قرار گرفته بودند، وجود داشت. داده‌های بسیار کمی درباره تیتراسیون ACEIs و ARBs گزارش شده بود. دو مطالعه، درباره عوارض جانبی گزارشی ارائه کردند، یکی از این مطالعات اظهار داشت عوارض جانبی وجود ندارد، و مطالعه دیگر یک عارضه جانبی مشاهده کرد، اما نوع و شدت این عارضه جانبی مشخص نیست.
در نتیجه، تیتراسیون این داروها به‌وسیله پرستاران تحت نظارت سوپروایزر یا پرستاران آزموده ممکن است تیتراسیون با افزایش دوز را که باعث بهبود پیامدهای بیمار می‌شود، بهبود بخشد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد مربوط به نسبت شرکت‌کنندگانی که به دوز مناسب این داروها دست یافتند را پائین ارزیابی کردیم. این امر نشان دهنده عدم قطعیت در مورد این مسئله است که آیا تفاوت موجود در تعداد شرکت‌کنندگانی که به دوز بهینه عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک می‌رسند، به دلیل مراقبت معمول یا استفاده از NLT است یا خیر. ما شواهدی با کیفیت بالا پیدا کردیم که NLT بستری شدن به هر علت را در مقایسه با مراقبت معمول، کاهش می‌دهد. این موضوع نشان می‌دهد که ما مطمئن هستیم کاهش تمام علل بستری شدن در بیمارستان به دلیل NLT بوده و بعید است که تحقیقات بیشتر این یافته را تغییر دهد.
ارزیابی اثر تیتراسیون عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، و مسدود کنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) به‌وسیله پرستار (NLT) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی از نظر ایمنی و پیامدهای بیمار.
پیشینه
نارسایی قلبی با میزان بالای بستری در بیمارستان و مرگ‌و‌میر همراه است. کارآزمایی‌های بالینی در مقیاس بزرگ نشان داده‌اند که وجود عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs، و ARBs این پیامد‌ها را بهبود خواهند بخشید. همچنین، یک دوز پاسخ درمانی وجود دارد، به طوری‌که هرچه دوز این داروها بالاتر باشد، در پیامد بیمار، بهبود بیشتری ایجاد خواهد شد. با این حال، پزشکان مراقبت‌های اولیه، اغلب به افزایش میزان دوز این داروها تمایل ندارند. راه‌های جدیدی برای افزایش دوز در تیتراسیون این داروها مورد نیاز است. بهینه‌سازی این داروها را می‌توان به وسیله پرستار یا پرستاران آموزش دیده تحت نظارت پزشک انجام داد.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک مطالعه مروری شامل هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (1684 شرکت‌کننده) برای مقایسه تیتراسیون عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIs، و ARBs با تیتراسیون این داروها به‌وسیله پزشک مراقبت‌های اولیه انجام دادیم. مشخصات دموگرافیک شرکت‌کنندگان درون هر مطالعه، مشابه بود. در چهار مورد از مطالعات، تعداد مردان و زنان مساوی بود. میانگین سن شرکت‌کنندگان در بازه زمانی 59 تا 81 سال قرار داشتند. شواهد تا دسامبر 2014 به‌روز است.
نتایج اصلی
این مطالعه مروری نشان داد که شرکت‌کنندگان تحت تیتراسیون این داروها به احتمال زیاد، با بستری در بیمارستان یا مرگ کمتر مواجه خواهند شد. همچنین در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که این داروها در آن‌ها به‌وسیله پزشک مراقبت‌های اولیه تیتراسیون شده بود، شرکت‌کنندگان بیشتری به حداکثر دوز دست یافتند. امکان پیشگیری از حدود 27 مورد مرگ در هر 1000 بیماری که تحت تیتراسیون این داروها به‌وسیله پرستاران تحت نظارت پزشکی یا پرستاران قرار گرفته بودند، وجود داشت. داده‌های بسیار کمی درباره تیتراسیون ACEIs و ARBs گزارش شده بود. دو مطالعه، درباره عوارض جانبی گزارشی ارائه کردند، یکی از این مطالعات اظهار داشت عوارض جانبی وجود ندارد، و مطالعه دیگر یک عارضه جانبی مشاهده کرد، اما نوع و شدت این عارضه جانبی مشخص نیست.
در نتیجه، تیتراسیون این داروها به‌وسیله پرستاران تحت نظارت سوپروایزر یا پرستاران آزموده ممکن است تیتراسیون با افزایش دوز را که باعث بهبود پیامدهای بیمار می‌شود، بهبود بخشد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد مربوط به نسبت شرکت‌کنندگانی که به دوز مناسب این داروها دست یافتند را پائین ارزیابی کردیم. این امر نشان دهنده عدم قطعیت در مورد این مسئله است که آیا تفاوت موجود در تعداد شرکت‌کنندگانی که به دوز بهینه عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک می‌رسند، به دلیل مراقبت معمول یا استفاده از NLT است یا خیر. ما شواهدی با کیفیت بالا پیدا کردیم که NLT بستری شدن به هر علت را در مقایسه با مراقبت معمول، کاهش می‌دهد. این موضوع نشان می‌دهد که ما مطمئن هستیم کاهش تمام علل بستری شدن در بیمارستان به دلیل NLT بوده و بعید است که تحقیقات بیشتر این یافته را تغییر دهد.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Heart Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1393/9/28 | انتشار: 1394/9/30
