پیشینه
امروزه در پزشکی نوین، از تزریق پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسایتوپنی به دلیل نارسایی مغز استخوان بسیار استفاده میشود. اگرچه پیشرفتهای چشمگیری در 40 سال گذشته در زمینه تزریق پلاکت صورت گرفته، در برخی از زمینهها مخصوصا در مورد استفاده از تزریق پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از خونریزی ترومبوسایتوپنیک، همچنان جای بحث وجود دارد.
این مطالعه بهروزرسانی مطالعه مروری کاکرین است که اولینبار در سال 2004 منتشر شد و بهروزرسانی 2012 نیز چهار سوال را عنوان کرد: استراتژی تزریق پلاکت به صورت پروفیلاکتیک در مقابل فقط تزریق درمانی آن، آستانه پروفیلاکتیک تزریق پلاکت، تزریق پلاکت در مقایسه با درمانهای جایگزین و دوز تزریق پروفیلاکتیک پلاکت. این مطالعه مروری حالا به چهار مطالعه مروری کوچکتر در ارتباط با هر یک از سوالها تقیسم شده است. این مطالعه مروری، دوزهای مختلف تزریق پلاکت را مقایسه میکند.
اهداف
تعیین اینکه آیا دوزهای مختلف تزریق پروفیلاکتیک پلاکت (تزریق پلاکت برای پیشگیری از خونریزی) اثرگذاری و ایمنی آن را در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تحت شیمیدرمانی میلوساپرسیو با یا بدون پیوند سلول بنیادی خونی (HSCT) میگیرند، تحت تاثیر قرار میدهد یا خیر.
روش های جستجو
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده در پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)) (شماره 6، 2015)، MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1947)، CINAHL (از 1937)، کتابخانه شواهد تزریق (Transfusion Evidence Library)
(از سال 1950) و پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام را تا 23 جولای 2015 را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای که شامل تزریق پلاکت باشد و این پلاکتها یا از واحدهای تکی خون کامل یا به وسیله آفرزیس (apheresis) به دست آمده باشند و برای پیشگیری از خونریزی به افراد مبتلا به اختلالات بدخیم خونی یا کسانی که تحت HSCT قرار گرفتند، تزریق شود و دوزهای مختلف محتوی پلاکت با هم مقایسه شوند (دوز پایین: 1.1 x 1011/m2 ± 25%؛ دوز استاندارد: 2.2 x 1011/m2 ± 25%؛ دوز بالا 4.4 x 1011/m2 ± 25%).
گردآوری و تحلیل دادهها
از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار بنیاد همیاری کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری 7 کارآزمایی (با 1814 شرکتکننده) گردآوردی کردیم. شش کارآزمایی در حین اولین دروه درمان (شیمیدرمانی و HSCT) انجام شد.
به طور کلی، کیفیت روششناسی مطالعات براساس روششناسی GRADE در پیامدهای مختلف پایین تا متوسط بود. هیچیک از مطالعات آورده شده، خطر پایین سوگیری (bias) در هر زمینهای نداشت و همه مطالعات از نظر اعتبار خدشهدار بودند.
5 مطالعه، تعداد افرادی را که حداقل یکبار در 30 روز ابتدایی آغاز مطالعه، یک اپیزود چشمگیر خونریزی داشتند، گزارش داد. میان تعداد افرادی که یک اپیزود خونریزی چشمگیر داشتند، بین گروه دوز پایین و دوز استاندارد (خطر نسبی (RR): 04/1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.13؛ چهار مطالعه؛ 1170 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، بین گروههای دوز پایین و دوز بالا (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.11؛ یک مطالعه؛ 849 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا بین گروههای با دوز استاندارد و دوز بالا (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.11؛ دو مطالعه؛ 951 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
سه مطالعه تعداد روزهای خونریزی شدید را به ازای هر فرد گزارش داد. هیچ تفاوتی بین تعداد روزهای خونریزی به ازای هر عضو بین گروه با دوز پایین و دوز استاندارد (میانگین تفاوت(MD): 0.17 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 - تا 0.17؛ دو مطالعه؛ 230 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت. یک مطالعه (با 855 شرکتکننده) هیچ تفاوتی در تعداد روزهای خونریزی به ازای هر شرکتکننده بین گروههای با دوز استاندارد و دوز بالا یا بین گروههای با دوز پایین و دوز بالا (849 شرکتکننده) گزارش نکرد.
سه مطالعه تعداد افراد با خونریزی شدید یا تهدیدکننده حیات را گزارش کردند. هیچ تفاوتی بین تعداد شرکتکنندههای با خونریزی شدید یا تهدیدکننده حیات بین گروه با دوز پایین و دوز استاندارد (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.92؛ سه مطالعه؛ 1059 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، بین گروههای دوز پایین و دوز بالا (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.77؛ یک مطالعه؛ 849 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) یا بین گروههای دوز بالا و دوز استاندارد (RR: 1.11، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.68؛ یک مطالعه؛ 85 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) مشاهده نشد.
دو مطالعه زمان اولین اپیزود خونریزی را گزارش دادند، اما نتوانستیم یک متاآنالیز انجام دهیم. هردو مطالعه (با 959 شرکتکننده) به طور جداگانه نشان دادند که زمان اولین خونریزی در گروه با دوز پایین در مقایسه با دوز استاندارد، یکسان یا طولانیتر است. یک مطالعه (با 855 شرکتکننده) نشان داد که زمان اولین خونریزی در گروه با دوز بالا نسبت به گروه با دوز استاندارد یکسان است.
سه مطالعه مرگ و میر به هرعلتی را در 30 روز نخست از آغاز مطالعه گزارش دادند. هیچ تفاوتی در مرگ و میرها بین گروههای درمانی وجود نداشت (دوز پایین در برابر دوز استاندارد: 3 مطالعه؛ 1070 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین/دوز پایین در برابر دوز بالا: یک مطالعه؛ 849 شرکتکننده؛RR : 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 3.54؛ شواهد با کیفیت پایین/دوز بالا در برابر دوز استاندارد: یک مطالعه؛ 855 شرکتکننده؛RR : 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 5.81؛ شواهد با کیفیت پایین)
6 مطالعه تعداد دفعات تزریق پلاکت را گزارش داد ولی نتوانستیم متاآنالیزی انجام دهیم. دو مطالعه (با 959 شرکتکننده) از 3 مطالعه (با 1070 شرکتکننده) نشان داد که در استراتژی تزریق با دوز پایین، دفعات تزریق نسبت به دوز استاندارد بیشتر است. یک مطالعه (با 849 شرکتکننده) نشان داد که در یک استراتژی تزریق با دوز پایین، دفعات تزریق، نسبت به استراتژی دوز بالا بیشتر است. یک مطالعه (با 855 شرکتکننده) از سه مطالعه (با 1007 شرکتکننده) هیچ تفاوتی دردفعات تزریق پلاکت بین گروههای دوز بالا و دوز استاندارد نشان نداد.
یک مطالعه، واکنشهای تزریق را گزارش داد. مولف این مطالعه، نشان داد که استراتژی تزریق پلاکت با دوز بالا میتواند نرخ عوارض جانبی مربوط به تزریق را افزایش دهد.
هیچ یک از مطالعات موردی را در مورد کیفیت زندگی گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در بیماران مبتلا به بدخیمیهای هماتولوژیک که به دلیل شیمیدرمانی میلوساپرسیو یا HSCT، مبتلا به ترومبوسایتوپنی میشوند، هیچ شواهدی از اینکه استراتژی تزریق پلاکت با دوز پایین نسبت به پلاکت با دوز استاندارد، خونریزی را افزایش میدهد یا تزریق پلاکت با دوز بالا نسبت به دوز استاندارد خونریزی را کاهش میدهد، وجود نداشت.
استراتژی تزریق پلاکت با دوز پایین نسبت به دوز استاندارد باعث افزایش دفعات تزریق شد. استراتژی تزریق پلاکت با دوز بالا نسبت به دوز استاندارد تعداد دفعات تزریق را کاهش نداد و میتواند تعداد عوارض جانبی مربوط به تزریق را افزایش دهد.
یافتههای این مطالعه مروری تغییراتی را در کار کنونیمان پیشنهاد میکند، یعنی تزریق پلاکت با دوز پایین برای درمان بیماران بستری به دلیل اختلالات خونی و استراتژیهای تزریق پلاکت با دوز بالا که معمولا استفاده نمیشود.
خلاصه به زبان ساده
دوزهای مختلف تزریق پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در افراد با پلاکت پایین به دلیل نارسایی مغز استخوان حاصل از درمان
سوال مطالعه مروری
شواهدی را از اینکه آیا تزریق پلاکت با دوز پایین (تزریقهای پلاکت در افرادی که تعداد پلاکت کمتری دارند (1.1x1011/m2 ± 25%)) که به افراد مبتلا به کاهش پلاکت برای پیشگیری از خونریزی (پروفیلاکتیک) داده میشود، نسبت به دوز استاندارد (2.2x1011/m2 ± 25%) و دوز بالا (تزریقهای پلاکت در افرادی که تعداد بیشتری پلاکت دارند (4.4x1011/m2 ± 25%) موثر و ایمن هست، بررسی کردیم. جمعیت هدف، کودکان و بزرگسالان مبتلا به سرطان خون بودند که شیمیدرمانی شدید یا پیوند سلول بنیادی انجام داده بودند.
پیشینه
کودکان و بزرگسالان مبتلا به سرطان خون ممکن است به دلیل بیماری زمینه پلاکت پایینی داشته باشند. سرطانهای خون را میتوان با شیمیدرمانی یا پیوند سلول بنیادی درمان کرد و این درمانها میتوانند باعث افت پلاکت شوند.
تزریق پلاکت را میتوان برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به پلاکت پایین استفاده کرد. تزریق پلاکت برای پیشگیری از خونریزی وقتی تزریق میشود که میزان پلاکت از یک حد مشخصی کمتر میشود (مثلا 10x109/L). تزریق پلاکت برای درمان خونریزی وقتی تجویز میشود که بیمار خونریزی کند (مثل خونریزی طولانیمدت از بینی یا کبودیهای زیاد).
ویژگیهای مطالعه
این شواهد تا جولای 2015 بهروز است. در این بهروزرسانی، 7 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شدهای که دوزهای مختلف تزریق پروفیلاکتیک پلاکت را برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به سرطان خون مقایسه میکرد، شناسایی کردیم. 7 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده با 1814 شرکتکننده بررسی کردیم. این کارآزماییها بین سالهای 1973 و 2015 انجام شد. 6 مورد از کارآزماییها در حین دوره درمان (شیمیدرمانی یا پیوند سلول بنیادی) انجام شده است. هفتمین کارآزمایی در زمان طولانیتری که شامل چندین دوره شیمیدرمانی میشد، انجام شد، اما نتوانستیم آن را در هیچ آنالیزی وارد کنیم. یک کارآزمایی، فقط کودکان، دو کارآزمایی، کودکان و بزرگسالان و 4 کارآزمایی فقط بزرگسالان را در برگرفت.
5 مطالعه از این 7 مطالعه، منابع مالی خود را گزارش نکردند. هیچیک از مطالعاتی که منابع مالی را گزارش کردند، توسط صنایع حمایت نشده بودند.
نتایج کلیدی
به طور کلی، تزریق پلاکت با دوز پایین به بیمار، به نظر میآید اثرات مشابهای با تزریق پلاکت با دوز بالا دارد. هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که خونریزی کردند، فراوانی خونریزی، یا شدت خونریزی بین افرادی که پلاکت با دوز پایین، استاندارد و متوسط دریافت کردند، مشاهده نشد. این شواهد تحت تاثیر سن اعضا، بیماری زمینهای و تشخیص قرار نگرفت.
افزایش چشمگیری در تعداد اپیزودهای تزریق پلاکت در گروه دوز پایین در مقایسه با دوز استاندارد و بالا وجود داشت. استراتژی تزریق پلاکت با دوز بالا، تعداد اپیزود تزریق را در مطالعات بزرگتر کاهش نداد.
استراتژی تزریق پلاکت با دوز بالا میتواند باعث افزایش عوارض جانبی مربوط به درمان در مقایسه با استراتژی با دوز پایین و استاندارد شود.
هیچ یک از این 7 مطالعه، نتایج کیفیت زندگی را گزارش ندادند.
کیفیت شواهد
شواهد اکثر یافتهها، کیفیت پایین تا متوسطی داشتند، به دلیل اینکه این مطالعات خطر سوگیری داشتند یا تخمینها دقیق نبود.