پیشینه
این مطالعه دومین نسخه بهروزرسانی شده مطالعه مروری است که اولینبار در پایگاه اطلاعاتی مطالعات مروری نظاممند کاکرین در سال 2009 منتشر شد. سرطان اپیتلیال تخمدان هرساله در 200 هزار زن در سراسر جهان تشخیص داده میشود. 10 تا 20 درصد از این بیماران در مرحله اولیه تشخیص داده میشوند که هنوز احتمال درمان آنها خوب است. درمان مرحله اولیه بیماری (مرحله I و IIa) شامل جراحی برای خارج کردن بیماری و اغلب به دنبال آن شیمیدرمانی (شیمیدرمانی ادجوونت) است. بزرگترین کارآزماییهای بالینی در مورد شیمیدرمانی ادجوونت، فواید بقای کلی (overall servival) (OS) را با شیمیدرمانی دارای پلاتین نشان میدهد، اما نقش دقیق و نوع این درمان در زیرگروههایی که پروگنوز متفاوتی دارند، باید مشخص شود.
اهداف
انجام یک مطالعه مروری نظاممند در مورد شواهد شیمیدرمانی ادجوونت برای سرطان اپیتلیال تخمدان در مراحل اولیه، به منظور تعیین اینکه آیا شیمیدرمانی به دنبال جراحی فایدهای نسبت به جراحی بدون شیمیدرمانی (شیمیدرمانی برای درمان عود بیماری استفاده میشود) دارد یا خیر و تعیین اینکه آیا زیرگروههای بالینی زنانی که پروگنوز متفاوتی دارند (براساس سابتایپ هیستولوژیکی و کامل بودن مرحلهبندی جراحی)، از شیمیدرمانی ادجوونت بیشتر یا کمتر سود میبرند یا خیر.
روش های جستجو
جستوجوی الکترونیکی با استفاده از مرکز ثبت تخصصی سرطان زنان کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Specialized Register)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (Central؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شماره 3؛ 2015)، MEDLINE (از 1948 تا هفته 5 مارچ 2015) و EMBASE (از 1980 تا هفته 14 سال 2015) انجام شد. ما استراتژی جستوجو را با استفاده از مقالههای رایگان و MeSH ارتقا دادیم. همچنین مراکز ثبت کارآزماییهای بالینی و فهرستهای استنادی آورده شده را برای مطالعات مربوطه جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی شده و بالینی (RCT) در مورد زنان مبتلا به مرحله اولیه (I/IIa) سرطان اپیتلیال تخمدان را که در لاپاراتومی مرحلهبندی شده بودند، گردآوردهایم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری، مستقل از هم دادهها را استخراج و کیفیت RCTها را بررسی کردند. تمامی اختلافات را به کمک نویسنده دیگری حل کردیم. از روشهای اثر تصادفی برای تمامی متاآنالیزها (meta-analyse) استفاده کردیم که شامل تجزیه و تحلیل زیرگروهها نیز میشود.
نتایج اصلی
نسخه اصلی این مطالعه مروری کاکرین شامل 5 RCT است که 1277 زن را در برمیگرفت. در این بهروزرسانی 2015، هیچ مطالعه جدیدی براساس معیارهای انتخاب، انتخاب نشد اما یک مقاله را با اطلاعات کامل (پیگیری ده ساله) در ارتباط با مطالعهای که قبلا در نظر گرفته شده بود، اضافه کردیم (ICON1).
چهار مطالعه را در این متاآنالیزها وارد کرده و سوگیری (bias) آنها را پایین در نظر گرفتیم. اکثر افراد مطالعه (بیش از 95%) در مرحله یک سرطان تخمدان بودند. متاآنالیز اطلاعات 5 ساله حاصل از این مطالعات نشان داد بیمارانی که شیمیدرمانی ادجوونت دارای پلاتینوم دریافت کردند، بقای کلی (overall survival) بهتری نسبت به کسانی که انجام ندادند، داشتند (نسبت خطر (HR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.93، 1008 زن؛ 3 مطالعه؛ 0% = I² statistic؛ شواهد با کیفیت بالا). همچنین، متاآنالیز اطلاعات 5 ساله دادههای به دست آمده از 4 مطالعه نشان میدهند زنانی که شیمیدرمانی کمکی دریافت کرده بودند بقای بدون پیشرفت (PFS) بهتری نسبت به زنانی که چنین شیمیدرمانی انجام نداده بودند، داشتند (HR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.84؛ 1170 زن؛ 4 مطالعه؛ 0% = I² statistic؛ شواهد با کیفیت بالا). این یافتهها در طول زمان با تخمینهای نسبت خطر ده ساله برای OS و PFS به ترتیب 0.72 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 0.92؛ 925 زن؛ 2 مطالعه) و 0.67 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.83؛ 925 زن؛ 2 مطالعه) بود (شواهد با کیفیت بالا).
خطر مرگ در پیگیری ده ساله بازوی شیمیدرمانی کمکی موفقتر بود (0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 0.94؛ 923 زن؛ 2 مطالعه؛ 0% = I² statistic). این نتیجه برای خطر پیشرفت بیماری در 10 سال نیز تکرار شد (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.87؛ 925 زن؛ 2 مطالعه؛ 0% = I² statistic) و بهتر بودن شیمیدرمانی ادجوونت را نشان داد. شواهد با کیفیت پایین نشان داد زنان با خطر بالا ممکن است بیشترین سود را از شیمیدرمانی ادجوونت ببرند. اما تحلیل زیرگروهی نتوانست منفعتهای بقا را در بیماران با خطر پایین یا با بهترین مرحله بیماری رد یا تایید کند. یافتههای کمی را برای مقایسه اثرات جانبی و خطرات بلندمدت بین گروههای شیمیدرمانی و گروه مشاهده در اختیار داشتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت بالا نشان میدهد شیمیدرمانی ادجوونت دارای پلاتینوم برای طولانی کردن بقای زنان مبتلا به مرحله اولیه سرطان اپیتلیال تخمدان (FIGO stage I/IIa) موثر است. اطمینان کامل از اینکه آیا زنان مبتلا به بیماری با مرحله اولیه با خطر پایین تا متوسط از شیمیدرمانی ادجوونت به اندازه زنان با خطر بالا سود میبرند، وجود ندارد. برای استفاده از شیمیدرمانی ادجوونت در این بانوان باید نسبت به این عدم قطعیت و نامشخص بودن عوارض جانبی مراقب باشیم. درمان بانوان با خطر پایین باید برای درنظر گرفتن عوامل فردی، برای هر فرد مشخص شود.
خلاصه به زبان ساده
شیمیدرمانی پس از جراحی (ادجوونت) برای مرحله اولیه سرطان اپیتلیال تخمدان
سوال مطالعه مروری
درمان اولیه سرطان تخمدان، جراحی است که همچنین برای مرحلهبندی بیماری استفاده میشود. جراحی برای مرحلهبندی در سرطان تخمدان وقتی کامل در نظر گرفته میشود که شامل برداشتن رحم، لولههای فالوپین و تخمدانها و نیز خارج کردن چربی متصل به روده (اومنتوم) و نمونهبرداری از مایع ابدومن، لنفنودهای لگنی و پاراآئورتی و دیوارهای کناری لگن و شیارهای پاراکولیک و نیز دیافراگم شود. سرطان تخمدان به صورت 1، 2 و 3 (به خوبی، متوسط و کمتمایزیافته) مرحلهبندی میشود که گرید 1 یا بهخوبی تمایز یافته، بهترین پروگنوز را دارد. بعد از جراحی، اکثر زنان مبتلا به سرطان تخمدان تحت شیمیدرمانی ادجوونت با پلاتینوم قرار میگیرند. اما در زنانی که مرحله Ia و Ib دارند، شیمیدرمانی توصیه نمیشود زیرا خطر عوارض درمان ممکن است بیشتر از منفعت بقا شود.
این بهروزرسانی از نسخه قبلی مطالعه مروری کاکرین است که نشان داد زنان مبتلا به مرحله اولیه سرطان تخمدان که شیمیدرمانی ادجوونت دریافت میکنند، نسبت به زنانی که این کار برای آنها انجام نمیشود، بیشتر زندگی میکنند و زمان عود بیماری نیز طولانیتر میشود.
در این مطالعه مروری چه کاری انجام دادیم؟
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده را در مورد شیمیدرمانی ادجوونت نسبت به هیچ اقدامی برای زنان مبتلا به مراحل اولیه سرطان تخمدان گرد آوردیم و تمامی اطلاعات نتایج را یکپارچه کردیم.
چه شواهدی پیدا کردیم؟
منابع علمی را تا 24 مارچ 2015 جستوجو کردیم که در برگیرنده 5 کارآزمایی در این مطالعه مروری است و این کارآزماییها شامل 1277 زن مبتلا به مرحله اولیه سرطان تخمدان بود. اکثر زنان (بیش از 95 درصد) مبتلا به مرحله یک سرطان تخمدان بودند. برای این بهروزرسانی، یک مقاله اضافی در مورد نتایج پیگیری 10 ساله از یک کارآزمایی که در این مطالعه مروری نیز آن را آوردهایم، شناسایی کردیم، اما هیچ کارآزمایی جدید دیگری یافت نکردیم. شواهد با کیفیت بالایی پیدا کردیم که نشان میداد زنان مبتلا با دریافت شیمیدرمانی ادجوونت پس از جراحی و مرحلهبندی، با خطر پایینتر مرگ در 10 سال و نیز عود کمتر نسبت به زنانی که شیمیدرمانی برای آنها صورت نگرفت (گروه مشاهده) مواجه میشوند. شواهد با کیفیت پایین نشان میدهند بیماران با خطر بالا ممکن است از شیمیدرمانی ادجوونت سود بیشتری ببرند، اما نمیتوانیم منفعت بقا را برای دیگر مرحلهها نیز رد کنیم. شیمیدرمانی میتواند عوارض جانبی داشته باشد، اما اطلاعات کافی برای مقایسه عوارض جانبی و خطر بلندمدت بین گروه شیمیدرمانی و گروه مشاهده را در اختیار نداشتیم.
این به چه معنی است؟
در مرحله اولیه سرطان تخمدان، شیمیدرمانی ادجوونت بقا را افزایش و عود سرطان را کاهش میدهد. بنابراین، شیمیدرمانی ادجوونت در مرحله اولیه باید برای تمامی زنان مبتلا در نظر گرفته شود. اما، اطمینان کامل از اینکه زنان با خطر پایین از شیمیدرمانی ادجوونت سود ببرند وجود ندارد، و برای استفاده از شیمیدرمانی ادجوونت به دلیل این عدم قطعیت و عدم اطمینان از عوارض جانبی باید با هوشیاری تصمیم گرفته شود.