جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


پیشینه
جراحی لاپاراسکوپیک منجر به پیشرفت‌های بالینی در بسیاری از زمینه‌های جراحی شده است. با این وجود، این جراحی نیازمند استفاده از انواع تروکارها (trocars) است که ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی و همچنین درد بعد از عمل شود. این عوارض جانبی عبارتند از آسیب‌های وریدی و احشایی داخل شکمی، خونریزی اطراف تروکار، فتق و عفونت. بسیاری از این عوارض از جمله آسیب وریدی و احشایی به ندرت اتفاق می‌افتند، اما ممکن است زندگی فرد را تهدید کنند. بنابراین، مهم است بدانیم که چطور می‌توان از بروز هر یک از انواع این عوارض جلوگیری کرد. فرض بر آن است که عوارض مربوط به تروکار و درد بعد از عمل ممکن است مربوط به انواع خاصی از تروکارها باشند. این مطالعه مروری نظام‌مند با هدف بهبود ایمنی بیمار از طریق تعیین انواعی از تروکارها طراحی شده که به احتمال کمتری منجر به بروز عوارض و درد بعد از عمل می‌شوند.
اهداف
تجزیه و تحلیل میزان بروز عوارض مربوط به تروکارها و درد بعد از عمل برای انواع مختلفی از تروکارها که در افراد تحت جراحی با لاپاراسکوپی صرف نظر از موقعیت، استفاده شده‌اند.
روش های جستجو
2 کتابدار باتجربه نسبت به اجرای جست‌وجو برای دستیابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) در پایگاه ثبت تخصصی شده گروه اختلالات قاعدگی و قدرت پایین باروری (Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register)؛ پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین؛ (Cochrane Central Register of Controlled Trials ؛CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ CDSR و DARE (تا 26 می 2015) پرداختند. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مقالات مطالعات مروری را بررسی کرده و از نزدیک با کارشناسان محتوایی ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی که به مقایسه میزان عوارض مربوط به تروکارها و درد بعد از عمل برای انواع مختلفی از تروکارها پرداخته بودند که برای افرادی که تحت جراحی لاپاراسکوپی قرار گرفته بودند استفاده شده بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عوارض جدی مربوط به تروکار، از جمله مرگ، تبدیل به دلیل بروز هر نوع عارضه جانبی مربوط به تروکار، آسیب احشایی، آسیب وریدی و سایر انواع آسیب‌هایی که مستلزم بستری تحت مدیریت واحد خدمات ویژه (ICU) یا یک مداخله اضافی مبتنی بر جراحی، آندوسکوپی یا رادیوگرافی است. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض خفیف مربوط به تروکار و درد بعد از عمل. ما کارآزمایی‌هایی را که به مطالعه برش‌های غیرمتعارف لاپاراسکوپی پرداخته بودند، از مطالعه مروری خارج کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل نسبت به انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و استخراج داده‌ها اقدام کردند. ما برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد از GRADE استفاده کردیم. ما هر جا که امکان‌پذیر بود نسبت به اجرای تجزیه و تحلیل‌های حساسیت و بررسی ناسازگاری اقدام کردیم.
نتایج اصلی
ما 7 RCT؛ (654 شرکت‌کننده) را وارد مطالعه مروری کردیم. 1 RCT به مطالعه 4 نوع مختلف از تروکارها پرداخته بود، در حالی که 6 کارآزمایی دیگر به مطالعه 2 نوع مختلف از تروکارها پرداخته بودند. تروکارهایی که آزمایش شده بودند، عبارت بودند از: تروکارهای با گسترش شعاعی (radialy expanding) در مقابل تروکارهای برشی (cutting) (6 مطالعه؛ 604 شرکت‌کننده)، تروکارهای مخروطی با نوک ضخیم (conical blunt-tipped) در مقابل تروکارهای برشی (2 مطالعه؛ 72 شرکت‌کننده)، تروکارهای با گسترش شعاعی در مقابل تروکارهای مخروطی با نوک ضخیم (1 مطالعه؛ 28 شرکت‌کننده) و تروکار با تیغه واحد در مقابل تروکار با تیغه هرمی (1 مطالعه؛ 28 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد بسیار پایین بود: محدودیت‌ها عبارت بودند از قدرت ناکافی، عوارض بسیار جدی و داده‌های پیامدی ناقص.
پیامدهای اولیه
4 مورد از مطالعات منتخب، آسیب احشایی و وریدی را گزارش کرده بودند (571 شرکت‌کننده) که 2 مورد از پیامدهای اولیه مطالعه مروری را در برمی‌گیرد. این کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، 473 شرکت‌کننده را بررسی کرده بودند که در مواردی از تروکارهای با گسترش شعاعی در مقابل تروکارهای برشی استفاده شده بود. ما هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در وقوع آسیب احشایی (نسبت شانس بروز پِتُو (Peto OR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.32) و آسیب وریدی (Peto OR بروز: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.0 تا 7.16) نیافتیم، به طوری که شواهد مربوط به هر دو، کیفیت بسیار پایینی داشتند. با وجود این، وقوع این نوع آسیب‌ها بسیار پایین بودند (برای مثال 2 مورد آسیب احشایی و 1 مورد آسیب وریدی برای تمامی مطالعات منتخب). هیچ موردی از وقوع هر یک از آسیب‌های احشایی یا وریدی در هیچ یک از مقایسه‌های به عمل آمده میان انواع تروکارها وجود نداشت. هیچ‌یک از مطالعات هیچ‌یک از سایر انواع پیامدهای اولیه، از جمله مرگ، تبدیل به لاپاراتومی، پذیرش در بخش خدمات ویژه یا هر نوع مداخله مجدد را گزارش نکرده بودند.
پیامدهای ثانویه
در رابطه با خونریزی اطراف تروکار، استفاده از تروکارهای با گسترش شعاعی در مقایسه با تروکارهای برشی با خطرخونریزی اطراف تروکار کمتری همراه است (Peto OR بروز: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.14 تا 0.54؛ 5 مطالعه؛ 553 شرکت‌کننده؛ شواهد با کفیت بسیار پایین). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتیکه خطرخونریزی اطراف تروکار در موارد استفاده از تروکارهای برشی 11.5% تخمین زده شود، این خطر در موارد استفاده از تروکارهای با گسترش شعاعی 3.5% خواهد بود. برای نتیجه‌گیری با توجه به سایر انواع تروکارها، عوارض جانبی منتسب به آن‌ها و درد بعد از عمل شواهد کافی وجود نداشت. به همین ترتیب هیچ مطالعه‌ای داده‌های مناسب برای تجزیه و تحلیل را گزارش نکرده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در مقایسه انواع تروکارها با یکدیگر، داده‌های کافی در خصوص پشتیبانی از عوارض جدی مربوط به تروکارها، از جمله آسیب احشایی و وریدی، وجود نداشتند. با وجود این، در زمان تفسیر این نتایج رعایت جانب احتیاط به شدت توصیه می‌شود. زیرا وقوع عوارض جانبی ایجاد شده به دنبال استفاده از یک تروکار بسیار پایین بود. شواهد بسیار پایینی در رابطه با عوارض مربوط به تروکار وجود داشت که پیشنهاد می‌کرد استفاده از تروکارهای با گسترش شعاعی در مقایسه با تروکارهای برشی منجر به کاهش وقوع خونریزی در اطراف تروکار می‌شود. اینگونه نظر می‌رسد که این پیامدهای ثانویه دارای اهمیت بالینی کمتری باشند.
برای پاسخ به سوال مطرح شده در این مرور، انجام مطالعات بزرگ و با طرح خوب و بر پایه مشاهده ضروری است، زیرا عوارض جدی از جمله آسیب احشایی و وریدی به شدت نادر هستند. با وجود این، برای سایر پیامدها از جمله هرنی اطراف تروکار، خونریزی یا عفونت نیز ممکن است به اجرای مطالعات بزرگ بر پایه مشاهده نیاز باشد. برای پاسخ به این سوالات، توصیه می‌شود برای ثبت این نوع از عوارض ایجاد شده ناشی از جراحی لاپاراسکوپی یک شبکه بین‌المللی راه‌اندازی شود.
خلاصه به زبان ساده
عوارض انواع تروکارها برای جراحی لاپاراسکوپیک
سوال مطالعه مروری
لاپاراسکوپی یک تکنیک جراحی جدید برای انجام جراحی شکمی از طریق ایجاد شکاف‌های کوچک روی پوست است. ابزارهای خاصی به نام تروکارها (trocars) برای ایجاد دسترسی به اندام‌های شکمی از طریق پوست استفاده می‌شوند. ما برای یافتن اینکه آیا استفاده از انواع مختلفی از تروکارها برای جراحی لاپاراسکوپیک منجر به بروز عوارض و درد بعد از عملِ کمتری، بعد از 1 ماه از جراحی می‌شود یا خیر، به مطالعه مروری شواهد پرداختیم.
پیشینه
در جراحی لاپاراسکوپیک، تروکارها در حالی که امکان ورود و خروج ابزارهای جراحی را فراهم می‌کنند، برای بستن منافذ ایجاد شده روی پوست مورد نیاز هستند. اگرچه معرفی تروکارها از طریق پوست به داخل حفره شکمی معمولا ایمن است، هنوز استفاده از این تکنیک در گروه اقلیتی از افراد می‌تواند منجر به بروز عوارضی شود که زندگی فرد را تهدید می‌کنند. 2 عارضه جدی عبارتند از: ایجاد سوراخ در یک رگ خونی بزرگ (0.9 بار در هر 1000 عمل جراحی اتفاق می‌افتد) و ایجاد سوراخ در اندام‌های شکمی (برای مثال در روده معده با کبد) (1.8 بار در هر 1000 عمل جراحی اتفاق می‌افتد). عوارض شایع‌تر اما با میزان جدیت کمتر عبارت‌اند از: خونریزی یا عفونت پوست در محیط اطراف تروکار. به علاوه میزان درد بعد از لاپاراسکوپی می‌تواند به نوع تروکار استفاده شده بستگی داشته باشد. اینکه آیا انواع خاصی از تروکارهای خاص به احتمال کمتری منجر به بروز عوارض و درد بعد از عمل می‌شوند یا خیر، آشکار نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما 7 مطالعه تصادفی سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی در یکی از 2 یا چند گروه تحت درمان قرار داده می‌شوند) را که به مقایسه 2 یا چند نوع از تروکارهای مختلف در 654 نفر از افراد تحت جراحی با لاپاراسکوپی پرداخته بودند، شناسایی کردیم. شواهد تا می 2015 به‌روز هستند.
نتایج اصلی
از داده‌های در دسترس از این مطالعات اینگونه به نظر می‌رسد که هیچ یک از انواع تروکارها نسبت به سایر تروکارها به لحاظ بروز عوارض جانبی که عبارتند از آسیب احشایی و وریدی، مزیتی ندارد. با وجود این، از آنجایی که موارد بسیار کمی درباره بروز این نوع عوارض شناسایی شدند، هنگام تفسیر این نتایج رعایت جانب احتیاط به شدت توصیه می‌شود.
کیفیت شواهد
بیشتر نتایج ما عمدتا به دلیل محدود بودن تعداد مطالعات شناسایی شده و پایین بودن تعداد عوارض، بر مبنای شواهد با کیفیت بسیار پایین قرار دارند. بنابراین، هیچ نوع تروکار خاصی نسبت به سایر انواع تروکارها برای انجام جراحی لاپاراسکوپی نمی‌تواند توصیه شود.

(2336 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (31 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۴/۳/۵ | انتشار: ۱۳۹۴/۹/۲۵