جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Jane Marjoribanks, Anne Lethaby, Cindy Farquhar. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-285-fa.html
پیشینه
خونریزی شدید قاعدگی به طور معناداری کیفیت زندگی بسیاری از زنان را، به استثنای زنان سالم، دچار مشکل می‌کند. ادراک از خونریزی شدید قاعدگی انتزاعی است و مدیریت آن معمولا بستگی به این دارد که چه علائمی برای فرد قابل قبول است. گزینه‌های جراحی عبارتند از: جراحی محافظه‌کارانه (رزکسیون یا برداشتن رحم) و هیسترکتومی (hysterectomy). گزینه‌های درمان دارویی عبارتند از: داروهای خوراکی و یک دستگاه آزادکننده هورمون داخل رحمی (LNG-IUS).
اهداف
مقایسه اثربخشی، ایمنی و قابلیت پذیرش جراحی در مقابل دارو درمانی در درمان خونریزی شدید قاعدگی.
روش های جستجو
ما در تعدادی از پایگاه‌های اطلاعاتی از ابتدای تاسیس آنها تا ژانویه 2016 به جست‌وجو پرداختیم که عبارت بودند از: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Trials Register)،پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین ( Cochrane Central Register of Controlled Trials ؛CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی (clinical trials.gov و ICTRP). ما همچنین فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) که به مقایسه جراحی محافظه‌کارانه یا هیسترکتومی در مقابل درمان دارویی (خوراکی یا داخل رحمی) در خونریزی شدید قاعدگی پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل نسبت به انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) آن‌ها و استخراج داده‌ها اقدام کردند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: خونریزی قاعدگی، نرخ رضایت‌مندی و عوارض جانبی. ما در جایی که مناسب بود، برای محاسبه خطر نسبی تجمعی (RRs) یا میانگین تفاوت (MD)، با 95% فواصل اطمینان (CI)، و با استفاده از یک مدل اثر ثابت، داده‌ها را تجمیع می‌کردیم. ما با استفاده از آماره I2 ناهمگونی را بررسی و با استفاده از روش‌های GRADE کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 15 RCT با گروه موازی (1289 زن) را وارد مطالعه مروری کردیم. مداخلات بر پایه جراحی عبارت بودند از: هیسترکتومی و رزکسیون یا برداشتن آندومتر. مداخلات دارویی عبارت بودند از: داروهای خوراکی و دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی (LNG-IUS). کیفیت کلی شواهد در رابطه با مقایسه‌های مختلف از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدویت‌های اصلی عبارت بودند از: عدم کورسازی، ریزش شرکت کنندگان و عدم دقت. به علاوه، از آنجایی که بسیاری از زنانی که به صورت تصادفی در گروه مداخله دارویی قرار گرفته بودند، متعاقبا تحت عمل جراحی قرار گرفتند، تفسیر یافته‌های بلندمدت مطالعه مشکل بود.
جراحی در مقابل داروهای خوراکی
جراحی (برداشتن آندومتر) در کنترل خونریزی تا 4 ماه (RR: 2.66؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 1.94 تا 3.64؛ 1 RCT؛ 186 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) و همچنین تا 2 سال (RR: 1.29؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 1.06 تا 1.57؛ 1 RCT؛ 173 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) اثربخش‌تر بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف میان گروه‌ها تا 5 سال وجود نداشت (RR: 1.14؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 0.97 تا 1.34؛ 1 RCT؛ 140 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
رضایت از درمان در گروه تحت جراحی تا 2 سال بالاتر بود (RR: 1.40؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 1.13 تا 1.74؛ 1 RCT؛ 173 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف میان گروه‌ها تا 5 سال وجود نداشت (RR: 1.13؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 0.94 تا 1.37؛ 1 RCT؛ 114 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در گروه تحت جراحی تا 4 ماه عوارض جانبی کمتری وجود داشتند (RR: 0.26؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 0.15 تا 0.46؛ 1 RCT؛ 186 زن). از آنجایی که 59% از زنانی که به صورت تصادفی در گروه تحت درمان با داروهای خوراکی قرار گرفته بودند، بعد از 2 سال و 77% از آن‌ها بعد از 5 سال تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، این یافته‌ها نیازمند آن هستند که محتاطانه تفسیر شوند.
جراحی در مقابل دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی
در مقایسه هیسترکتومی با دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی، احتمال بیشتری وجود داشت که گروه تحت درمان از طریق هیسترکتومی تا 1 سال بعد از عمل خونریزی کنترل شده فردی داشته باشند (RR: 1.11؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 1.05 تا 1.19؛ 1 RCT؛ 223 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در کیفیت زندگی میان گروه‌ها تا 5 سال بعد از درمان وجود نداشت، اما تا 10 سال بعد از درمان، 46% از زنانی که از همان ابتدا به صورت تصادفی در گروه تحت درمان با دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی قرار گرفته بودند، تحت عمل جراحی هیسترکتومی قرار گرفتند. عوارض جانبی مرتبط با هیسترکتومی عبارتند از: عوارض ناشی از جراحی از جمله پرفوراسیون (سوراخ شدگی) روده و مثانه، فیستول ویزکوواژینال (باز شدن واژن به مثانه). عوارض جانبی مرتبط با دستگاه‌ها آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی عبارتند بودند از: خونریزی پیوسته و علائم هورمونی.
در مقایسه جراحی محافظه‌کارانه با دستگاه‌ها آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی، احتمال بیشتری وجود داشت که گروه تحت جراحی تا 1 سال بعد از درمان، خونریزی کنترل شده فردی داشته باشند (RR: 1.19؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 1.07 تا 1.32؛ 5 RCT؛ 281 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ I2 = 15%). میزان رضایت در گروه تحت جراحی تا 1 سال بعد از درمان بالاتر بود (RR: 1.16؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 1.04 تا 1.28؛ 6 RCT؛ 442 زن، I2 = 27%)، اما این یافته نسبت به انتخاب مدل آماری حساس بود و استفاده از مدل اثرات تصادفی هیچ شواهد قطعی‌ای مبنی بر وجود اختلاف میان گروه‌ها نشان نداد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در نرخ‌های رضایمندی میان گروه‌ها تا 2 سال بعد از درمان وجود نداشت (RR: 0.93؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 0.81 تا 1.08؛ 2 RCT؛ 117 زن؛ I2 = 1%).
هیچ عوارض جانبی‌ (از جمله خونریزی و سوراخ‌شدگی) در گروه تحت جراحی تا 1 سال بعد از درمان وجود نداشت (RR: 0.36؛ 95% فواصل اطمینان (CI)؛ 0.15 تا 0.82؛ 3 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط). از آنجایی که داده‌های مربوط به بیشتر از یک سال کم بودند، تعیین اینکه چه نسبتی از زنان شرکت کننده در گروه تحت درمان با دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی در طول پیگیری بلندمدت جراحی شدند، دارای ابهام بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
جراحی، به ویژه هیسترکتومی بیشتر از درمان دارویی، خونریزی قاعدگی را تا 1 سال بعد از درمان کاهش می‌دهد. هیچ شواهد قطعی‌ای مبنی بر وجود اختلاف در میزان رضایت‌مندی میان گروه تحت جراحی و گروه تحت درمان با دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی وجود نداشت، اگرچه احتمال بروز عوارض جانبی‌ از جمله خونریزی و سوراخ‌شدگی در گروه تحت درمان با دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی بیشتر بود. داروهای خوراکی برای گروه کمی از زنان در یک دوره بلندمدت مناسب است، و دستگاه آزادکننده لوونورژسترول جایگزین بهتری برای جراحی در اکثر موارد است. اگرچه هیسترکتومی یک روش درمانی قطعی برای خونریزی شدید قاعدگی است، این عمل می‌تواند در گروه اقلیتی از زنان منجر به بروز عوارض جانبی جدی‌ شود. ممکن است به اکثر زنان توصیه شود که به عنوان درمان اولیه، یک روش درمانی ساده‌تر و کم‌خطرتری را امتحان کنند. به نظر می‌رسد، هر دو روش درمانیِ جراحی محافظه‌کارانه و دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی ایمن، قابل قبول و اثربخش هستند.
خلاصه به زبان ساده
جراحی در مقابل درمان دارویی برای درمان خونریزی شدید قاعدگی
سوال مطالعه مروری
نویسندگان مطالعه مروری کاکرین به مقایسه اثربخشی، ایمنی و قابلیت پذیرش جراحی در مقابل درمان دارویی برای درمان خونریزی شدید قاعدگی پرداختند.

پیشینه
خونریزی وابسته به قاعدگی شدید یک مشکل شایع است، که می‌تواند کیفیت زندگی یک زن را مختل کند. شیوه‌های درمانی بر پایه جراحی عبارتند از: هیسترکتومی و روش‌های مختلف قطع یا برداشت آندومتر (قطع کردن یا از بین بردن دیواره رحم). درمان‌های‌ دارویی عبارتند از: داروهایی خوراکی مختلف و یک دستگاه آزادکننده هورمون که داخل رحم کار گذاشته می‌شود (دستگاه آزادکننده لوونورژسترول داخل رحمی، LNG-IUS).

ویژگی‌های مطالعه
ما 15 RCT‌ را که به مقایسه جراحی در مقابل داروهای خوراکی یا دستگاه آزادکننده لوونورژسترول پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. مشارکت‌کنندگان شامل 1289 زن بودند که به صورت خوداظهاری، خونریزی شدید قاعدگی را گزارش کرده بودند. شواهد تا جولای 2016 به‌روز هستند.

نتایج اصلی
هیسترکتومی، جراحی آندومتر و دستگاه آزادکننده لوونورژسترول همگی در کاهش خونریزی وابسته به قاعدگی شدید اثربخش بودند، اگرچه جراحی حداقل در کوتاه‌مدت اثربخش‌تر بود. این روش‌های درمانی نسبت به داروهای خوراکی برای بیشتر زنان مناسب بود. هرچند هیسترکتومی منجر به توقف خونریزی وابسته به قاعدگی شدید خواهد شد، این عمل با عوارض جانبی جدی‌ همراه خواهد بود و بهتر است بیشتر زنان احتمالا یک روش درمانی کم‌خطرتر و ساده‌تری را به عنوان درمان اولیه امتحان کنند.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بودند. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم کورسازی، ریزش شرکت کنندگان و عدم دقت. از آنجایی که بسیاری از زنانی که به صورت تصادفی در گروه مداخله دارویی قرار گرفته بودند، متعاقبا تحت عمل جراحی قرار گرفتند، تفسیر یافته‌های بلندمدت مطالعه مشکل بود.

(999 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (73 دریافت)    

پذیرش: 1394/10/24 | انتشار: 1394/11/9