پیشینه
مالاریا در آفریقا باعث بیماری و مرگومیر میشود. درمان بیدرنگ بیماری با درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT) به احتمال زیاد افراد مبتلا را درمان کرده و مانع از پیشرفت بیماری به سمت اشکال شدید آن و مرگ بیمار میشود. در بسیاری از کشورها استفاده از ACT پایین است. بخشی از مشکل به این علت است که ACT گران است و بسیاری از مردم در آنجا در بخش خردهفروشی به دنبال درمان میگردند. این گرانی مانع از استفاده آنها میشود.
صندوق جهانی و دیگر سازمانهای بینالمللی به ارائه دهندگان خردهفروش خصوصی برای ACT یارانه میپردازند تا امکان دسترسی را به ACT بهبود ببخشند. یارانه در ابتدا از طریق یک ابتکار مستقل به نام تسهیلات داروهای مقرون به صرفه مالاریا (AMFm)، سازماندهی میشد، اما پس از آن با مدیریت و فرآیندهای مالی هسته گرانت صندوق جهانی ادغام شد.
اهداف
بررسی اثر برنامههایی که به ACT در بخش خردهفروشی خصوصی، یارانه اختصاص میدهند، برای افزایش استفاده ازACT، در دسترس قرار گرفتن آن، قیمت و سهم بازار.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ CENTRAL؛ شماره 1؛ 2015؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)، از جمله ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC؛ Cochrane Effective Practice and Organisation of Care)؛ (MEDLINE (OvidSP؛ (EMBASE (OvidSP؛ CINAHL در (EbscoHost)؛ EconLit در (ProQuest)، بهداشت جهانی ((OvidSP)؛ Global Health)؛ (Regional Indexes (Global Health Library, WHO؛ (LILACS (Global Health Library, WHO؛ Science Citation Index and Social Sciences Citation Index در (ISI Web of Science)؛ Health Management در (ProQuest) را جستوجو کردیم. همه پایگاههای اطلاعاتی تا فوریه 2015 جستوجو شدند، به جز مدیریت بهداشت که تا نوامبر 2013 جستوجو شد. جستوجو بدون اعمال هیچ گونه محدودیت تاریخی، زبانی یا وضعیت انتشار صورت گرفت. ما همچنین پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP; WHO International Clinical Trials Registry Platform) و منابع مختلف منابع خاکستری را نیز جستوجو کردیم. همچنین مطالعات گنجانده شده در ISI Web of Knowledge، برای یافتن مطالعاتی که آنها را منبع قرار داده بودند (cited reference search) جستوجو کردیم، فهرست منابع مقالات شناسایی شده را بررسی کردیم و با نویسندگان آنها برای یافتن مطالعات بیشتر ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی شده، غیرتصادفیسازیشده، مطالعات کنترلشده قبل و بعد و مطالعات منقطع سری زمانی که اثرات اختصاص یارانه را به ACT برای خردهفروشان خصوصی، با عدم اختصاص یارانه یا مکانیزمهای جایگزین مالی برای ACT مقایسه کرده بودند، واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. دو نویسنده به طور مستقل مطالعات را برای گنجاندن در مطالعه مروری غربالگری و انتخاب کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری به طور مستقل دادهها را استخراج، خطر سوگیری (Bias) مطالعه را ارزیابی و اطمینان از برآوردهای اثرات (اطمینان از شواهد) را با استفاده روش درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE؛ Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) بررسی کردند.
نتایج اصلی
ما چهار کارآزمایی را وارد مطالعه کردیم (دو کارآزمایی تصادفیسازی دستهای که در سه مقاله گزارش شد و دو کارآزمایی غیرتصادفی دستهای). سه کارآزمایی اختصاص یارانه را به ACT در بخش خردهفروشی در همراهی با مداخلات حمایتی ارزیابی کردند (آموزش ارائه دهنده خروجی خردهفروشی، آگاهی جامعه و گروههای حمایتی رسانههای جمعی). یک کارآزمایی ارزیابی کوپن ارائه شده را به خانواده برای خرید ACT یارانهدار ارزیابی کرد. یارانه قیمتها از 80% تا 95% متغیر بود. یک کارآزمایی کودکان زیر سن پنج سال را در مطالعه وارد کرد. سه کارآزمایی دیگر افرادی را از تمام گروههای سنی بررسی کردند. مطالعات در مناطق روستایی در شرق آفریقا (کنیا، اوگاندا و تانزانیا) انجام شد.
در این شرایط شرق آفریقا، برنامههای یارانهای برای ACT، درصد کودکان زیر سن پنج سال را که ACT را در روز شروع تب یا روز بعد دریافت میکردند، 25 درصد افزایش داد (95% فاصله اطمینان (CI): 14.1 تا 35.9 درصد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با اطمینان بالا). این نتایج نشان میدهد عملا در میان کودکان تبدار زیر پنج سال که فقط 5% آنها از ACT بدون یارانه استفاده میکنند، برنامههای ارایه یارانه باید بتوانند طی یک دوره یک ساله بین 19% تا 41% مصرف ACT را افزایش دهند.
برنامههای اختصاص یارانه به ACT، خروجی ذخیره ACT را درخردهفروشیها برای کودکان زیر سن پنج سال 31.9 درصد افزایش داد (95% فاصله اطمینان (CI): 26.3 تا 37.5 درصد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با اطمینان بالا). اثرات آن بر ذخیره ACT برای بیماران درهمه ردههای سنی ناشناخته ماند زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
برنامههای اختصاص یارانه به ACT میانه هزینههای ACT را برای کودکان زیر 5 سال، 0.84 دلار امریکا کاهش داد ( میانه هزینه هر دوره ACT بدون یارانه: 1.08 دلارآمریکا؛ در مقابل هزینه با یارانه: 0.24 دلار امریکا؛ 1 مطالعه؛ شواهد با اطمینان بالا).
برنامههای اختصاص یارانه به ACT سهم بازار را ازACT برای کودکان زیر پنج سال بین 23.6 تا 63.0 درصد افزایش داد (1 مطالعه، شواهد با اطمینان بالا).
برنامههای اختصاص یارانه به ACT، استفاده از داروهای ضدمالاریای قدیمی (مانند آمودیاکین و سولفادوکسین پیریمتامین) را در میان کودکان زیر سن پنج سال 10.4درصد کاهش داد (95% فاصله اطمینان (CI): 3.9 تا 16.9 درصد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با اطمینان بالا).
هیچ کدام از سه مطالعه بررسی اختصاص یارانه را به ACT، تعداد بیماران درمان شده را که مالاریا در آنها تایید شده بود، گزارش نکردند.
استفاده از کوپن، احتمال اینکه بیماری با ACT درمان شود را 16 تا 23 درصد افزایش داد، اگرچه استفاده از کوپن با افزایش نرخ درمان بیش از حد مالاریا مرتبط بود (در شرایط اختصاص 92 درصد یارانه، فقط 56 درصد از افرادی که برای گرفتن ACT به داروخانه مراجعه کرده بودند، مبتلا به مالاریا بودند، 1 مطالعه، شواهد با اطمینان بالا ).
نتیجهگیریهای نویسندگان
برنامههایی که شامل اختصاص یارانه حقیقی به خردهفروشان بخش خصوصی همراه با آموزش ارائهدهندگان و بازاریابی اجتماعی بود، در مطالعات پژوهشی از سه کشور در شرق آفریقا، منجر به بهبود استفاده از ACT و در دسترس بودن آن برای کودکان زیر پنج سال مشکوک به مالاریا شد. این برنامهها همچنین قیمت ACT را کاهش دادند، سهم ACT را از بازار افزایش دادند و استفاده از داروهای ضدمالاریای قدیمیتر را در میان کودکان تبدار زیر پنج سال کاهش دادند. این پژوهشها تحویل دارو را هم ارزیابی میکند، اما این که آیا ابتلا بیمار به مالاریا تایید شده بود یا خیر (انگل تشخیص داده شده) را بررسی نمیکنند. هیچ یک از مطالعات وارد شده به این مطالعه مروری پیامدهای بیمار را ارزیابی نمیکند، بنابراین مشخص نیست که آیا اثرات مشاهده شده در مطالعات به تاثیر بر سلامت افراد منجر شده یا خیر.
خلاصه به زبان ساده
اختصاص یارانه به درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین در داروخانهها و فروشگاههای دارویی
ما مطالعه مروری را از اثرات پرداخت یارانه برای داروهای درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT) در مالاریا تهیه کردیم. همه مطالعات مرتبط را تا فوریه 2015 جستوجو و چهار مطالعه را شناسایی کردیم. یافتههای ما در زیر به شکل خلاصه آمده است.
پیشینه
مالاریا در آفریقا، به ویژه در کودکان زیر پنج سال و جمعیتهای فقیر روستایی باعث بیماری و مرگومیر میشود. سازمان جهانی بهداشت توصیه میکند که مردم برای درمان مالاریا از ACT استفاده کنند. داروهای ACT در فروشگاهها و داروخانهها در دسترس هستند، اما این داروها گران بوده و مردم اغلب به جای این داروها، داروهای ارزانتر، قدیمیتر و کماثرتر را انتخاب میکنند. بنابراین صندوق جهانی و دیگر سازمانهای بینالمللی تصمیم گرفتند که به داروهای ACT یارانه اختصاص دهند تا مردم بتوانند آنها را از مغازهها و داروخانهها با قیمتهای مشابه یا حتی ارزانتر از داروهای قدیمی و کماثر بخرند.
تاثیر برنامههای تحویل که به داروهای ACT یارانه اختصاصمیدهند، چیست؟
ما چهار مطالعه را وارد این مطالعه مروری کردیم. یک مطالعه بر اثر پرداخت یارانه برای داروهای ACT در کودکان زیر پنج سال و سه مطالعه بر پرداخت یارانه برای داروهای ACT در افراد همه سنین تمرکز داشتند. تمام مطالعات در مناطق روستایی شرق آفریقا (کنیا، اوگاندا و تانزانیا) انجام شده بودند. در تمام مطالعات به جز یک مورد اختصاص یارانه به داروهای ACT همراه با فعالیتهایی برای ترویج استفاده مناسب از داروهای ضدمالاریا (مانند آموزش کارکنان در مغازهها و داروخانهها، آگاهی جامعه و گروههای حمایتی در رسانههای جمعی) بود. در تمام چهار مطالعه، اثر پرداخت با عدم پرداخت یارانه برای دارو مقایسه شد. میزان اختصاص یارانه از 80% تا 95% از قیمت واقعی دارو متغیر بود، در یک مورد از مطالعات به خانوادهها کوپن داده شد.
یافتههای حاصل از این مطالعات نشان میدهد که برنامههای اختصاص یارانه به داروهای ACT:
(i) منجر به افزایش قابلتوجه در تعداد کودکان زیر پنج سالی شد که در زمان داشتن تب، ACT استفاده کردند (شواهد با اطمینان بالا).
(ii) منجر به افزایش قابلتوجه در تعداد فروشگاههایی شد که ACT را برای کودکان زیر سن پنج سال ذخیره میکنند (شواهد با اطمینان بالا). به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، نتوانستیم درباره تاثیر برنامهها برتعداد فروشگاههایی که برای تمام سنین ACT ذخیره میکنند، هیچگونه نتیجهگیری داشته باشیم.
(iii) منجر به کاهش قابلتوجه در قیمت ACT برای کودکان زیر پنج سال شد (شواهد با اطمینان بالا).
(iv) منجر به افزایش قابلتوجه در سهم ACT برای کودکان زیر پنج سال از بازار شد (شواهد با اطمینان بالا)
(v) منجر به کاهش استفاده از داروهای ضدمالاریای قدیمی و کماثر در میان کودکان زیر پنج سال شد (شواهد با اطمینان بالا).
(vi) هیچ یک از مطالعات بررسی نکردند که آیا برنامههای اختصاص یارانه منجر به ایجاد هرگونه اثر مضری میشود یا خیر (مانند استفادههای نامناسب از ACT، به عبارت دیگر افرادی که داروی ACT دریافت میکنند اما واقعا مبتلا به مالاریا نیستند).
همچنین نتایج این مطالعه مروری نشان داد که اختصاص یارانه به داروهای ACT با استفاده از کوپن منجر به افزایش احتمال درمان بیماری با داروی ACT در میان افرادی میشود که به دنبال درمان برای تب بوده یا به مالاریا مشکوک هستند. با این حال، کوپن باعث افزایش استفاده نامناسب ازACT هم میشود (شواهد با اطمینان بالا).