پیشینه
اختلالات تخمکگذاری، ویژگی کلیدی تشخیصی برای سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS ؛polycystic ovarian syndrome) است که باعث نازایی شده و منجر به تحمیل بار سنگین بیماری به فرد میشود. استراتژیهای درمانی زیادی برای تحریک تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS که نازا بودهاند، بهکار گرفتهشدهاست. دریل سوزنی تخمدان از طریق واژن با راهنمایی سونوگرافی (UTND ؛ultrasound‐guided transvaginal ovarian needle drilling) یک روش جراحی نوین است که برای تحریک تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS که به کلومیفن (clomiphene) مقاوم هستند، به صورت سرپایی انجام میشود. با این وجود، کیفیت بیشتر مطالعاتی که در این زمینه انجامشده، پائین به نظر میرسد و ایمنی و اثربخش بودن روش UTND همچنان نامشخص است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی UTND برای زنان نابارور مبتلا به PCOS که به کلومیفن مقاوم هستند.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین(CGFG) ؛CENTRAL؛ Embase؛ MEDLINE و شش بانک اطلاعاتی دیگر تا نوامبر 2018 جستوجو کردیم. ما همچنین چکیدههای کنفرانسها را از ESHRE 2018، فهرست منابع و پایگاههای ثبت کارآزماییها را چک کردیم. ما با افراد کارآزموده و متخصصان در این حیطه نیز تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد کردیم که به مقایسه UTND با دریل کردن تخمدان به روش لاپاراسکوپی (LOD) و UTND به همراه تجویز گنادوتروپینها با گنادوتروپینها بهتنهایی در زنانی پرداختند که در سن باروری قرار داشته و مبتلا به PCOS مقاوم به کلومیفن و ناباروری بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییهای مناسب را برای ورود غربالگری کردند، کیفیت روششناسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه، نرخ تولد زنده و بروز عوارض جراحی (خونریزی و عفونت) بودند. ما سندرم تخمدان تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS ؛ovarian hyperstimulation syndrome) را به عنوان پیامد ثانویه درنظر گرفتیم. متاآنالیزها فقط برای پیامدهای ثانویه نرخ بارداری و نرخ تخمکگذاری در مقایسه روش UTND با LOD به کمک روش مدل اثر تصادفی (random‐effect model) انجام شد. ما نسبت شانس (OR ؛odd ratio) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای دادههای دو تایی محاسبه کردیم. ما کیفیت کلی شواهد را با استفاده از معیار سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه) ارزیابی کردیم .
نتایج اصلی
ما در این مرور، 5 کارآزمایی را وارد کردیم که مجموعا 639 زن مقاوم به کلومیفن مبتلا به PCOS را دربرمیگرفتند. سه مطالعه UTND را با LOD مقایسه کرده و دو مطالعه UTNDرا در ترکیب با گنادوتروپین با گنادوتروپین به تنهایی، مقایسه کردند. کیفیت شواهد پائین تا خیلی پائین بود. محدودیتهای اصلی، خطر جدی سوگیری به علت گزارشدهی ضعیف در مورد روشها، تناقض ناشی از ناهمگونی، عدم دقت ناشی ازحجم نمونه محدود و فقدان گزارشدهی پیامدهای مرتبط از نظر بالینی، مانند تولد زنده و عوارض جراحی بودند.
UTND در مقابل LOD
هیچ مطالعهای به عنوان پیامد اصلی، تولد زنده را گزارش نکرده بود. یک مطالعه عوارض جراحی را گزارش کرده بود که کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود چون بر اساس یک مطالعه با حجم نمونه کم نتیجهگیری شده بود و هیچ موردی در هر یک از بازوها رخ نداده بود. بنابراین، ما نمیتوانیم مطمئن باشیم که تفاوتی در عوارض جراحی بین دو گروه UTND و LOD وجود دارد.
همچنین ما نمیتوانیم با اطمینان بگوییم که در مقایسه بین UTND و LOD، تفاوتی در نرخ بارداری وجود داشته است (OR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 1.03؛ I2 = %56؛ 3 RCT؛ n = 473؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). UTND ممکن است در مقایسه با LOD کاهش ناچیزی در نرخ تخمکگذاری ایجاد کند (OR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.97؛ I2 = %0؛ 3 RCT؛ n = 473؛ شواهد با کیفیت پائین). این نشان میدهد در میان زنان مقاوم به کلومیفن با PCOS که از LOD استفاده شود و نرخ تخمکگذاری مورد انتظار 69.5% باشد، نرخ تخمکگذاری میان زنانی که از UTND استفاده میکنند، ممکن است بین 50.6% و 68.8% باشد.
هیچ مطالعهای پیامدهای OHSS و بارداری چند قلویی را گزارش نکرد. همچنین شواهد کافی برای دستیابی به نتیجهگیری در مورد سقط جنین وجود نداشت، زیرا فقط یک مطالعه با کیفیت بسیار پائین در این زمینه وجود داشت.
UTND در ترکیب با گنادوتروپینها در مقابل گنادوتروپینها بهتنهایی
هیچ مطالعهای در مورد پیامدهای اصلی تولد زنده و بروز عوارض جراحی گزارشی ارائه نکرده بود. شواهد در مورد پیامدهای OHSS، بارداری، تخمکگذاری، سقطجنین و بارداریهای چندقلویی در این مقایسه از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که آیا تفاوتی در این پیامدها برای زنان مبتلا به PCOS مقاوم به کلومیفن با استفاده از UTND همراه با گنادوتروپینها در مقایسه با گنادوتروپینها وجود دارد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
براساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مشخص نیست که آیا تفاوتی در نرخ بارداری، بروز عوارض جراحی و سقطجنین بین دو روش UTND و LOD در زنان مبتلا به PCOS مقاوم به کلومیفن وجود دارد یا خیر. UTND ممکن است نرخ تخمکگذاری را در مقایسه با LOD اندکی کاهش دهد. هیچ مطالعهای پیامدهای نرخ تولد زنده، بروز OHSS و بارداریهای چندقلویی را گزارش نکرده بود. هیچ مطالعهای در مورد پیامدهای اصلی تولد زنده و عوارض جراحی برای مقایسه دو گروه UTND همراه با گنادوتروپینها و گنادوتروپینها به تنهایی، گزارشی ارائه نکرده بود. شواهد در مورد پیامدهایی مثل OHSS، بارداری، تخمک گذاری، سقطجنین و بارداری چندقلو در این مقایسهها از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود. بنابراین، مشخص نیست که آیا تفاوتی در هیچیک از نتایج، در مقایسه بین دو روش UTND همراه با گنادوتروپینها و گنادوتروپینها به تنهایی، وجود دارد یا خیر.
خلاصه به زبان ساده
دریل سوزنی تخمدان از طریق واژن تحت هدایت سونوگرافی، در سندرم تخمدان پلیکیستیک مقاوم به کلومیفن در زنان نازا
سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که آیا زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS ؛polycystic ovarian syndrome) مقاوم به کلومیفن (clomiphene)، میتوانند از کاربرد دریل سوزنی تخمدان با هدایت سونوگرافی (UTND) برای القاء تخمکگذاری سود ببرند یا خیر.
پیشینه
کلومیفن سیترات یکی از درمانهای خط اول برای القای تخمکگذاری (آزاد سازی تخمک از تخمدان) در زنان مبتلا به PCOS است. با این حال، 15% الی 40% از این زنان بعد از مصرف کلومیفن تخمکگذاری ندارند (که ما به آنها مقاوم به کلومیفن میگوییم).
UTND که سوراخ کردن تخمدان تحت هدایت سونوگرافی است، برای زنان مبتلا به PCOS مقاوم به کلومیفن انجام میشود تا به آزاد شدن یک فولیکول غالب (تخمکگذاری) کمک کند. همچنین گنادوتروپینها داروهای هورمونی قابل تزریقی هستند که به عنوان یک گزینه درمانی برای القای تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS مقاوم به کلومیفن پیشنهاد میشوند.
به نظر میرسد که در مقایسه با سوراخ کردن لاپاروسکوپیک تخمدان (LOD)، روش UTND ممکن است خطر عوارض جراحی را کاهش دهد. با این وجود، اغلب مطالعات در مورد UTND محدودیتهایی در روششناسی مطالعه دارند. ایمنی و اثربخشی UTND همچنان مجهول باقیماندهاست.
تاریخ جستوجو
ما مطالعات منتشر شده را تا نوامبر 2018 جستوجو کردیم.
ویژگیهای مطالعه
5 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد بهطور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی گماشته میشوند) با 639 زن، وارد مرور شدند. سه مطالعه UTND را با LOD و دو مطالعه UTNDرا در ترکیب با گنادوتروپینها با گنادوتروپینها به تنهایی، مقایسه کرده بودند.
نتایج اصلی
UTND در مقابل LOD
کیفیت شواهد این سه مطالعه پائین تا بسیار پائین بود. هیچ مطالعهای در مورد پیامد اصلی تولد زنده گزارشی ارائه نکرده بود. بر اساس شواهد موجود، ما نمیتوانیم مطمئن باشیم که تفاوتی در نرخ بارداری بین زنان دو گروه UTND و LOD وجود دارد یا خیر. UTND ممکن است در مقایسه با LOD کاهش ناچیزی در نرخ تخمکگذاری ایجاد کند. لذا، بر اساس شواهدی با کیفیت پائین میتوان گفت که در زنان مقاوم به کلومیفن با PCOS که از روش LOD با نرخ تخمکگذاری مورد انتظار که 69.5% است استفاده میکنند، در روش UTND نرخ تخمکگذاری احتمالا بین 50.6% و 68.8% خواهد بود. شواهد کافی برای نتیجهگیریهایی در مورد عوارض جراحی و سقط جنین وجود ندارد، زیرا فقط یک مطالعه را با کیفیت بسیار پائین در این زمینه پیدا کردیم. هیچیک از مطالعات گزارشی را از OHSS یا نرخ حاملگیهای متعدد ارایه نکرده بودند.
UTND در ترکیب با گنادوتروپینها در مقابل گنادوتروپین به تنهایی
ما نتوانستیم مزایا و آسیب استفاده از UTND همراه با گنادوتروپینها را در مقایسه با استفاده از گنادوتروپینها به تنهایی در زنان مبتلا به PCOS ارزیابی کنیم چون فقط دو مطالعه را با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که دوزهای مختلف گنادوتروپینها را به کار برده بودند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را به دلیل توضیحات ضعیف درباره روششناسی مطالعه و تعداد محدود کارآزماییهای وارد شده، پائین تا بسیار پائین برآورد کردیم. همچنین، گزارشدهی در مورد مسائل مرتبط از نظر بالینی که برای زوجهای نابارور اهمیت دارد، مانند تولد زنده، وجود نداشت.