پیشینه
سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال 2011 توصیه کرد آرتسونات (artesunate) تزریقی مقدم بر کینین (quinine) به عنوان درمان خط اول برای افراد مبتلا به مالاریای شدید باشد. پیش از این توصیه بسیاری از کشورها، بهویژه در آفریقا، شروع به استفاده از آرتمتر (artemether)، یک مشتق جایگزین آرتمیسینین (artemisinin) کرده بودند. این مرور کاکرین، آرتمتر داخل عضلانی را هم با کینین و هم با آرتسونات مقایسه میکند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آرتمتر داخل عضلانی در مقابل هر داروی تزریقی دیگر در درمان مالاریای شدید در بزرگسالان و کودکان.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی در کاکرین؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS؛ ISI Web of Science؛ مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع مقالات جستوجو کردیم. همچنین ما در پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov و متارجیستری از کارآزماییهای کنترل شده (mRCT) برای کارآزماییهای در حال انجام تا 7 سپتامبر 2018 جستوجو کردیم. ما فهرست منابع همه مطالعات شناساییشده را از طریق جستوجو بررسی کردیم. ما منابع فهرستشده را در مقالات مروری و کتابشناختیهای از پیش جمعآوریشده را برای مطالعات واجد شرایط بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) مربوط به مقایسه آرتمتر عضلانی با کینین یا آرتسونات وریدی/ عضلانی در درمان مالاریای شدید.
گردآوری و تحلیل دادهها
پیامد اولیه عبارت بود از مرگومیر به هر علتی. دو نویسنده مروری بهطور مستقل از هم هر مقاله را از طریق عنوان و چکیده غربال کرده و مطالعات بالقوه مرتبط را برای انتخاب با استفاده از فرم واجد شرایط بودن بررسی کردند. دو نویسنده مروری به صورت مستقل دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات منتخب را ارزیابی کردند. ما پیامدهای دو حالتی را با بهرهگیری از خطرهای نسبی (RRs) و پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوتهای میانگین (MDs) خلاصهسازی کردیم و هر دو معیار را با 95% فاصلههای اطمینان (CIs) ارائه دادیم. ما در صورت امکان دادهها را در متاآنالیز (meta-analyses) ادغام کرده و از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای خلاصه کردن قطعیت شواهد بهره بردیم.
نتایج اصلی
ما 19 RCT را با مشارکت 2874 بزرگسال و کودک مبتلا به مالاریای شدید برگزیدیم که در آفریقا (12 کارآزمایی) و آسیا (7 کارآزمایی) انجام شدند.
آرتمتر در مقابل کینین
احتمالا بین آرتمتر و کینین عضلانی، تفاوت اندک یا عدم تفاوت از نظر خطر مرگ برای کودکان وجود دارد (RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.21؛ 13 کارآزمایی؛ 1659 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است زمان برطرف شدن کما با آرتمتر حدود پنج ساعت کوتاهتر باشد (MD: 5.45-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.90- تا 3.00-؛ شش کارآزمایی؛ 358 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین). امکان دارد آرتمتر تفاوت اندکی برای ضایعات عصبشناختی ایجاد کند (RR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.07؛ هفت کارآزمایی؛ 968 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آرتمتر در قیاس با کینین، احتمالا زمان پاک شدن انگل را حدود نه ساعت کوتاهتر میکند (MD: 9.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.43- تا 6.63-؛ هفت کارآزمایی؛ 420 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است زمان رفع تب را حدود سه ساعت کاهش دهد (MD: 3.73-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.55- تا 0.92-؛ هشت کارآزمایی؛ 457 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین).
درمان با آرتمتر عضلانی برای بزرگسالان نسبت به درمان با کینین، احتمالا منجر به مرگهای کمتری میشود (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.83؛ چهار کارآزمایی؛ 716 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آرتمتر در برابر آرتسونات
آرتمتر و آرتسونات بهطور مستقیم در کارآزماییهای تصادفیسازی شده در کودکان مقایسه نشدند.
برای بزرگسالان، مرگومیر احتمالا با آرتمتر عضلانی بیشتر است (RR: 1.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 2.97؛ دو کارآزمایی؛ 494 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
نتیجهگیریهای نویسندگان
به نظر میرسد آرتمتر نسبت به کینین در کودکان و بزرگسالان موثرتر باشد. آرتمتر در قیاس با آرتسونات بهطور گستردهای مطالعه نشده بود؛ اما به نظر میرسد در بزرگسالان ارجحتر باشد. این یافتهها سازگار با توصیههای WHO هستند که آرتسونات داروی انتخابی است؛ اما در صورت موجود نبودن آرتسونات، آرتمتر قابلقبول است.
خلاصه به زبان ساده
تزریق آرتمتر برای درمان افراد مبتلا به مالاریای شدید
هدف این مطالعه مروری چیست؟
سازمان جهانی بهداشت (WHO) تزریق آرتسونات را برای درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به مالاریای شدید توصیه کرده؛ زیرا مطالعات نشان دادهاند که منجر به مرگهای کمتری در مقایسه با درمان با کینین میشود.
آرتمتر یک داروی مبتنی بر آرتمیسینین جایگزین است؛ ولی فقط به صورت محلول از پیش مخلوط شده با پایه روغنی برای تزریق عضلانی در دسترس است. اکنون آرتمتر بهطور گسترده موجود است و در بسیاری از کشورهای آفریقایی مصرف میشود؛ گرچه بهطور خاص به وسیله WHO توصیه نشده است. هدف این مرور، بررسی اثرات درمان اشخاص مبتلا به مالاریای شدید با تزریق عضلانی آرتمتر در قیاس با درمان با سایر داروهای ضدمالاریای عضلانی یا وریدی بود.
پیامهای کلیدی
ممکن است آرتمتر نسبت به کینین در پیشگیری از مرگهای ناشی از مالاریای شدید در کودکان موثرتر نباشد. بااینحال، آرتمتر نسبت به کینین احتمالا در پیشگیری از مرگ در بزرگسالان موثرتر است. به نظر میرسد با توجه به پیامدهای بیمارمحور دیگر مانند تب و زمان پاک شدن انگل، آرتمتر در کودکان و بزرگسالان موثرتر است. آرتمتر برای بزرگسالان، تاثیر بیشتری بر مرگ در مقایسه با کینین داشت اما سایر پیامدها عمدتا گزارش نشده یا نشاندهنده هیچ اختلاف معناداری نبودند. آرتمتر در کودکان با آرتسونات مقایسه نشده بود. با اینکه شواهد مستقیم معدودی در بزرگسالان آرتمتر را با آرتسونات مقایسه کردند، احتمالا آرتمتر خطر مرگ را در قیاس با آرتسونات افزایش میدهد. در شرایطی که آرتسونات در دسترس نباشد، آرتمتر همچنان نسبت به کینین جایگزین بهتری برای درمان مالاریای شدید است.
چه چیزی در این مرور مطالعه شده بود؟
نویسندگان مروری تحقیقات موجود را مربوط به ارزیابی اثرات درمان افراد مبتلا به مالاریای شدید با تزریق عضلانی آرتمتر در مقایسه با درمان با سایر داروهای ضدمالاریای عضلانی یا وریدی بررسی کردند. نوزده مطالعه اثرات درمان را با آرتمتر عضلانی در اشخاص دچار مالاریای شدید در قیاس با درمان با داروهای ضدمالاریای عضلانی یا وریدی دیگر بررسی کردند. این مطالعات در آفریقا (12 مطالعه) و آسیا (هفت مطالعه) انجام شدند. این نسخه یک بهروزرسانی از مرور کاکرین 2014 و شامل یک کارآزمایی جدید از جمهوری آفریقای مرکزی است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
آرتمتر در مقابل کینین
در پیشگیری از مرگهای ناشی از مالاریای شدید در کودکان، احتمالا آرتمتر عضلانی به همان خوبی کینین است (شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است آرتمتر زمان سپری شده تا برطرف شدن کما را تا حدود پنج ساعت کوتاهتر کند (شواهد با قطعیت پایین) و تعداد کودکان دارای علائم آسیب مغزی را در زمان ترخیص از بیمارستان کاهش دهد (شواهد با قطعیت پایین).
درمان با آرتمتر در کودکان بزرگتر (> 15 سال) و بزرگسالان نسبت به کینین، احتمالا منجر به مرگهای کمتری میشود (شواهد با قطعیت متوسط).
آرتمتر در برابر آرتسونات
آرتمتر در بزرگسالان نسبت به آرتسونات از لحاظ مرگومیر ضعیفتر عمل میکند (شواهد با قطعیت متوسط)؛ ولی هیچ کارآزمایی در کودکان خردسال انجام نشده است.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
نویسندگان مروری به دنبال مطالعات تا 7 سپتامبر 2018 جستوجو کردند.