پیشینه
آسیبهای مغزی (TBI؛ Traumatic brain injury) از علل عمده ناتوانی مزمن به شمار میآیند. در سراسر جهان، این بیماری علت اصلی ناتوانی در افراد 40 ساله به شمار میآید که در نتیجه سبب بروز ناتوانی شدید در بین حدود 150 تا 200 میلیون نفر در سال میشود. علاوه بر مشکلات خلقوخوی و رفتاری، شناخت و به ویژه حافظه، توجه و عملکرد اجرایی از جمله اختلالات شایع هستند که توسط TBI ایجاد میشوند. مشکلات شناختی که به دنبال TBI بروز میکنند، یکی از مهمترین عوامل در تعیین سلامت ذهنی افراد و کیفیت زندگی آنان هستند. داروها بهطور گستردهای، در تلاش برای بهبود عملکرد شناختی استفاده میشوند. در حالی که عوامل کولینرژیک در TBI بررسی شدهاند، هنوز یک مطالعه مروری نظاممند یا متاآنالیز (meta-analysis) درباره تاثیر همه عوامل دارویی عملکننده بهطور مرکزی روی مشکلات شناختی مزمن انجام نشده است.
اهداف
بررسی اثرات عوامل دارویی عملکننده مرکزی در درمان اختلال شناختی مزمن پس از آسیبهای مغزی در بزرگسالان.
روش های جستجو
ما جستوجوی خود را در ALOIS (ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group’s Specialised Register) در 16 نوامبر 2013، 23 فوریه 2013، 20 ژانویه 2014 و 30 دسامبر 2014 و با استفاده از اصطلاحات: تروما (traumatic ؛TBI)؛ آسیب مغزی یا آسیبهای مغزی (brain injuries) یا TBIs یا آسیب آکسون (axonal injury) یا آسیبهای آکسون انجام دادیم. ALOIS، شامل سوابق کارآزماییهای بالینی شناسایی شده از جستوجوی ماهیانه در تعدادی از پایگاههای اطلاعاتی بزرگ مربوط به مراقبتهای بهداشتی، ثبتهای متعدد کارآزماییها و منابع متون خاکستری (grey literature) است. جستوجوهای تکمیلی نیز در MEDLINE؛ EMBASE؛ Psychinfo؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ CINAHL؛ LILACs؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)، و Web of Science با مجموعه مقالات کنفرانسها انجام شد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) را انتخاب کردیم که به ارزیابی اثربخشی هر یک از عوامل دارویی عملکننده مرکزی (که یک یا بیشتر از سیستمهای انتقال دهنده عصبی (neurotransmitter systems) اصلی را در افراد مبتلا به آسیب مزمن مغزی تحت تاثیر قرار میدهند)، پرداخته باشند و حداقل 12 ماه بین آسیب وارده و ورود به کارآزمایی فاصله زمانی باشد.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری، عناوین و چکیده استنادهای به دست آمده را از جستوجو بررسی کردند. مقالات مرتبط برای انجام ارزیابی بیشتر، بازیابی شدند. جستوجوی کتابشناختی برای مقالات مرتبط انجام شد. ما دادهها را با استفاده از یک ابزار استاندارد، که شامل دادههای مربوط به بروز عوارض جانبی بود، استخراج کردیم. در صورت لزوم، دادههای منتشر نشده بیشتری را از نویسندگان مطالعه درخواست کردیم. خطر سوگیری (Bias) توسط یک نویسنده ارزیابی شد.
نتایج اصلی
تنها چهار مطالعه با مجموع 274 شرکتکننده، دارای معیارهای ورود به مطالعه بود. چهار عامل دارویی بررسی شدند: مودافینیل (Modafinil) (51 شرکتکننده)، OSU6162 - (-)؛ که یک تثبیت کننده مونوآمین (Monoamine) است (12 شرکت کننده که از بین آنها شش شرکتکننده دارای TBI بودند)، اتوموکستین (Atomoxetine) (60 شرکتکننده)، و ریواستیگمین (Rivastigmine) (157 شرکتکننده). با توجه به تعداد کم و ناهمگونی مطالعات، امکان انجام متاآنالیز وجود نداشت.
تمام مطالعات، عملکرد شناختی را بررسی کردند که در اکثریت آنها زیر - آزمون روانسنجی، هیچ تفاوتی را بین درمان و دارونما نشان نداد (274 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد: بسیار پائین). برتری متوسط برای OSU6162 - (-)؛ نسبت به دارونما در سه اندازه، نشان داده شد. اما نسبت به اندازه دیگر، به طور قابل توجهی دارای عملکرد پائینتر بود. ریواسیتگمین در یک اندازهگیری اولیه و یک پیامد شناختی فقط در یک تجزیه و تحلیل ثانویه از یک زیرگروه با اختلال حافظه شدید در ابتدا، بهتر از دارونما بود. در این مطالعه مربوط به مودافینیل، بهبود بالینی کلی را ارزیابی کرد (51 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد: پائین) و هیچ تفاوتی بین درمان و دارونما پیدا نکرد. ایمنی، که به صورت عوارض جانبی اندازهگیری شد، در همه مطالعات گزارش شد (274 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد: بسیار پائین) و حالت تهوع، بهطور معنیداری توسط شرکتکنندگانی که ریواستیگمین دریافت کردند، در مقایسه با دارونما بیشتر گزارش بود. اختلاف دیگری در ایمنی بین درمان و دارونما وجود نداشت. در هیچ یک از مطالعات، مرگ و میر گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا درمان دارویی در اختلال شناختی مزمن در TBI موثر است یا خیر، وجود ندارد. در حالی که یک یافته مثبت برای ریواستیگمین در یک معیار اولیه وجود دارد، همه معیارهای اولیه دیگر، بهتر از دارونما نیستند. یافتههای مثبت مربوط به OSU6162 - (-)؛ باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا مقیاس مطالعه کوچک بود (6 شرکت کننده). برای مودافینیل و اتوموکستین هیچ اثر مثبتی یافت نشد. به نظر میرسد همه چهار دارو نسبتا به خوبی تحمل میشوند، اگر چه شواهد نادر است.
خلاصه به زبان ساده
درمانهای دارویی اختلال شناختی مزمن در آسیبهای مغزی
پیشینه
آسیبهای مغزی (TBI) از علل عمده ناتوانی طولانیمدت، در سراسر جهان هستند. اغلب، ناتوانی با اختلال مزمن شناختی، از جمله تغییرات در حافظه، توجه و حل مسئله مرتبط است.
روش
ما کارآزماییهای تصادفیسازی کنترلشده را انتخاب کردیم که به بررسی اثربخشی هر یک از داروهایی پرداخته بودند که معمولا برای درمان اختلال شناختی پس از TBI استفاده میشوند. ما تنها مطالعاتی را انتخاب کردیم که درمان را حداقل 12 ماه پس از آسیب شروع کردند، اما تا این زمان، اختلال شناختی معمولا پایدار است.
نتایج
ما فقط چهار کارآزمایی را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. این چهار داروی مختلف بررسی شده شامل مودافینیل، داروی آزمایشی OSU6162 - (-)، اتوموکستین و ریواستیگمین در برابر دارونما بودند. در بیشتر مقیاسها تفاوتی بین درمان و دارونما وجود نداشت. علاوه بر این، کیفیت شواهد، بسیار پائین ارزیابی شدند.
داروی آزمایشی به نام OSU6162 - (-)، در سه مقیاس شناختی بهتر از دارونما بود، اگرچه این کارآزمایی یک مطالعه کوچک با فقط شش شرکت کننده دارای TBI بود. مودافینیل، اتوموکستین و ریواستیگمین بهتر از دارونما نبودند. هیچ تفاوت معنیداری بین مودافینیل و دارونما، در ارزیابی بهبود کلی بالینی یافت نشد. در مقایسه با دارونما، تعداد بیشتری از شرکتکنندگان در گروه مودافینیل و تعداد کمتری از شرکتکنندگان در گروه ریواستیگمین از کارآزماییها انصراف دادند. تعداد بیشتری از افرادی که مودافینیل، اتوموکستین و ریواستیگمین مصرف کردند، نسبت به افرادی که در گروه دارونما بودند، دچار عوارض جانبی شدند، اگرچه به احتمال زیاد، تفاوت مشاهده شده به دلیل شانس است. فقط حالت تهوع بود که با احتمال بیشتری از نظر آماری، در کسانی که ریواستیگمین دریافت میکردند، رخ داد. در مطالعه مربوط به OSU6162 - (-)، یکی از سه شرکتکننده که دارونما دریافت کردند، دچار عوارض جانبی شدند که نیاز به کاهش دوز داشت. اما هیچ موردی از انصراف از ادامه شرکت در مطالعه گزارش نشد. در هیچیک از مطالعات مرگ و میر گزارش نشد.
نتیجهگیری
بر اساس شواهد موجود، نمیتوان توصیههایی برای استفاده از درمان دارویی اختلال شناختی مزمن در TBI یا در برابر آن ارائه داد.