جمعه 7 اردیبهشت 1403
جلد 2019 -
جلد 2019 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Sophie M Goudet, Barry A Bogin, Nyovani J Madise, Paula L Griffiths. Nutritional interventions for preventing stunting in children (birth to 59 months) living in urban slums in low- and middle-income countries (LMIC). 3 2019; 2019
URL: http://cochrane.ir/article-1-2658-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2658-fa.html
پیشینه
مداخلات تغذیه‌ای برای پیشگیری از کندی رشد در نوزادان و کودکان خردسال اغلب در مناطق روستایی در کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMIC) اجرا می‌شوند. مداخلات کمی بر محله‌های فقیرنشین شهری متمرکز شده‌اند. منابع علمی به یک ارزیابی سیستماتیک نیاز دارند چون نوزادان و کودکانی که در محله‌های فقیرنشین زندگی می‌کنند در معرض خطر بالای کندی رشد قرار دارند. محله‌های فقیرنشین شهری محیط‌های پیچیده‌ای از نظر متغیرهای زیستی، اجتماعی و سیاسی هستند و پیامدهای مداخلات تغذیه‌ای باید در ارتباط با این متغیرها مورد ارزیابی قرار گیرند. برای اهداف این مرور، ما تعاریف UN‐Habitat سال 2004 را برای شهرک‌های غیررسمی یا محله‌های فقیرنشین با درآمد پایین، به عنوان فقدان یک یا چند شاخص خدمات پایه یا زیرساختاری دنبال کردیم.
اهداف
ارزیابی تاثیر مداخلات تغذیه‌ای برای کاهش کندی رشد در نوزادان و کودکان زیر پنج سال در محله‌های فقیرنشین شهری از LMIC و تاثیر مداخلات تغذیه‌ای بر دیگر پیامدهای تغذیه‌ای (ضعیف شدن و کمبود وزن) و پیامدهای غیرتغذیه‌ای (اجتماعی، سلامت و تکامل) علاوه‌بر کندی رشد.
روش های جستجو
این مرور از استراتژی جست‌وجوی حساس در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیک؛ بیبلیوگرافی‌های مقالات؛ خلاصه مقالات کنفرانس، وب‌سایت‌ها، منابع خاکستری و تماس با متخصصان و نویسندگان مقالات منتشر شده از 1990 استفاده کرد. ما 32 بانک اطلاعاتی را به زبان‌های انگلیسی و غیرانگلیسی (MEDLINE؛ CENTRAL؛ Web of Science؛ Ovid MEDLINE و غیره) جست‌وجو کردیم. ما جست‌وجوی اولیه منابع را از نوامبر 2015 تا ژانویه 2016 انجام داده و جست‌وجوهای برتر را در مارچ 2017 و آگوست 2018 انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
طرح‌های تحقیقاتی شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (از جمله خوشه‌ای–تصادفی‌سازی شده)، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیرتصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده، مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد، قبل و بعد از مداخله، مطالعات سری زمانی منقطع شده (ITS) و مطالعات کنترل‌شده از نظر تاریخی میان نوزادان و کودکان از LMIC، از تولد تا 59 ماهگی، ساکن محله‌های فقیرنشین شهری بودند. مداخلات شامل آموزش خاص تغذیه یا مادر بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: طول یا قد بیان‌شده به سانتی‌متر یا نمرات z طول-برای-سن (LFA ؛length‐for‐age)/ قد-برای-سن (HFA ؛height‐for‐age) و وزن موقع تولد به گرم یا حضور/ فقدان وزن کم موقع تولد (LBW).
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما عناوین و خلاصه‌مقالات را غربالگری کرده و در صورت واجد شرایط بودن برای ورود، متن کامل را بازیابی کردیم. به‌طور مستقل از هم، یک نویسنده مرور همه عناوین و خلاصه‌مقالات را غربالگری کرده و داده‌ها را روی پارامترهای جمعیت منتخب، مداخله، مقایسه، و پیامد استخراج کرد و دو نویسنده دیگر هر کدام نیمی از آنها را بررسی کردند. ما تفاوت میانگین انتخاب (MD) و 95% فاصله‌های اعتماد (CI) را محاسبه کردیم. ما متاآنالیزهای سطح مداخله را برای تخمین مقیاس‌های ترکیبی تاثیر انجام دادیم و در جایی که متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، سنتز روایی انجام دادیم. ما از P کمتر از 0.05 برای ارزیابی اهمیت آماری استفاده کردیم و پیامدهای مداخله برای اهمیت زیست‌شناختی/سلامت آنها در نظر گرفته شد. در جایی که اندازه‌های اثر کوچک و به لحاظ آماری ناچیز بودند، ما نتیجه گرفتیم که یک «اثر نامشخص» وجود دارد.
نتایج اصلی
مرور سیستماتیک شامل 15 مطالعه بود که 14تای آنها کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trials) بودند. این مداخلات در مناطق فقیرنشین شناخته شده یا مناطق شهری یا اطراف شهری فقیر انجام شدند. مکان‌های مطالعه عمدتا بنگلادش، هند و پرو بودند. شرکت‌کنندگان شامل 9261 نوزاد و کودک و 3664 زن باردار بودند. هیچ‌گونه مطالعات مداخله‌ای در رژیم غذایی وجود نداشت. تمام مطالعاتی که شناسایی شدند مکمل تغذیه‌ای و مداخلات آموزشی بودند. مداخلات شامل مکمل روی در زنان باردار (سه مطالعه)، مکمل ریزمغذی و درشت‌مغذی در کودکان (هشت مطالعه)، آموزش تغذیه برای زنان باردار (دو مطالعه)، و سیستم‌های غنی‌سازی تغذیه که کودکان را هدف قرار می‌دهند (دو مطالعه). شش مداخله برای بافت شهری تطبیق داده شد و هفت مداخله، خانه، جامعه یا «تحویل خدمات» را از طریق تقویت سیستم‌ها هدف قرار دادند. پیامدهای اولیه مرور از هفت مطالعه برای LFA/HFA، 4 مطالعه برای LBW، و نه مطالعه برای طول، در دسترس بودند.
مطالعات دارای خطر کلی بالای سوگیری (bias) برای 11 مطالعه بوده و فقط چهار RCT دارای خطر متوسط سوگیری بودند. به‌طور کلی، شواهد برای گزارش‌دهی، با دامنه وسیعی از معیارهای پیامد که گزارش شده بودند، پیچیده بودند. در نتیجه، فقط یافته‌های هشت مطالعه در متاآنالیزها و هفت مطالعه در یک فرم روایی گزارش شدند. قطعیت شواهد به‌طورکلی، بسیار پایین تا متوسط بودند. هیچ یک از مطالعات اثرات افتراقی مداخلات را مربوط به مسایل مربوط به تساوی حقوق، گزارش نکردند.
مکمل روی در زنان باردار بر LBW یا طول (در مقابل مکمل بدون روی یا دارونما (placebo)) (3 RCT)
شواهدی از تاثیر بر LBW (MD: 36.13- گرم، 95% فاصله اطمینان (CI): 83.61- تا 11.35)، با شواهدی با قطعیت متوسط یا عدم وجود شواهد از تاثیر یا تاثیر نامشخص بر طول با شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط وجود داشت.
مکمل ریزمغذی یا درشت‌مغذی در کودکان (در مقابل عدم مداخله یا دارونما (8 RCT)
شواهدی از عدم وجود تاثیر یا تاثیر نامشخص از مکمل‌های تغذیه‌ای در کودکان بر HFA برای مطالعات در متاآنالیز با شواهدی با قطعیت متوسط (MD: 0.02-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06- تا 0.02) و تاثیر غیرقاطع بر طول برای مطالعات گزارش شده به فرم روایی با شواهدی از قطعیت پائین تا متوسط دیده شد.
آموزش تغذیه‌ای برای زنان باردار (در مقابل مراقبت استاندارد یا عدم مداخله) (2 RCT)
تاثیر مثبتی بر LBW از مداخلات آموزشی در زنان باردار، با شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت (g 478.44 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 423.55 تا 533.32).
سیستم‌های تغذیه‌ای با تقویت مداخلات که کودکان را هدف قرار می‌دهد (در مقایسه با عدم مداخله، مراقبت معمول) (یک RCT و یک مطالعه کنترل‌شده قبل و بعد)
نتایج غیرقاطعی بر HFA با شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین و تاثیر مثبت بر طول در 18 ماه، با شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت.
مطالعات دارای خطر کلی بالای سوگیری (bias) برای 11 مطالعه بوده و فقط چهار RCT دارای خطر متوسط سوگیری بودند. به‌طور کلی، شواهد برای گزارش‌دهی، با دامنه وسیعی از معیارهای پیامد که گزارش شده بودند، پیچیده بودند. در نتیجه، فقط یافته‌های هشت مطالعه در متاآنالیزها و هفت مطالعه در یک فرم روایی گزارش شدند. قطعیت شواهد به‌طورکلی، بسیار پایین تا متوسط بودند. هیچ یک از مطالعات اثرات افتراقی مداخلات را مربوط به مسایل مربوط به تساوی حقوق، گزارش نکردند.
مکمل روی در زنان باردار بر LBW یا طول (در مقابل مکمل بدون روی یا دارونما (placebo)) (3 RCT)
شواهدی از تاثیر بر LBW (MD: 36.13- گرم، 95% فاصله اطمینان (CI): 83.61- تا 11.35)، با شواهدی با قطعیت متوسط یا عدم وجود شواهد از تاثیر یا تاثیر نامشخص بر طول با شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط وجود داشت.
مکمل ریزمغذی یا درشت‌مغذی در کودکان (در مقابل عدم مداخله یا دارونما (8 RCT)
شواهدی از عدم وجود تاثیر یا تاثیر نامشخص از مکمل‌های تغذیه‌ای در کودکان بر HFA برای مطالعات در متاآنالیز با شواهدی با قطعیت متوسط (MD: 0.02-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06- تا 0.02) و تاثیر غیرقاطع بر طول برای مطالعات گزارش شده به فرم روایی با شواهدی از قطعیت پائین تا متوسط دیده شد.
آموزش تغذیه‌ای برای زنان باردار (در مقابل مراقبت استاندارد یا عدم مداخله) (2 RCT)
تاثیر مثبتی بر LBW از مداخلات آموزشی در زنان باردار، با شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت (g 478.44 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 423.55 تا 533.32).
سیستم‌های تغذیه‌ای با تقویت مداخلات که کودکان را هدف قرار می‌دهد (در مقایسه با عدم مداخله، مراقبت معمول) (یک RCT و یک مطالعه کنترل‌شده قبل و بعد)
نتایج غیرقاطعی بر HFA با شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین و تاثیر مثبت بر طول در 18 ماه، با شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تمامی مداخلات تغذیه‌ای که مررو شدند، براساس شواهد خارج از مناطق فقیرنشین، بالقوه توانایی کاهش کندی رشد را داشتند؛ بااینحال، هیچ شواهدی دال بر تاثیر مداخلات وارد شده در این مرور (شواهد با قطعیت بسیار پائین تا متوسط) وجود نداشت. زمانی که مداخلات خاص تغذیه‌ای، LBW و کاهش رشد را در این محیط‌ها مورد نظر قرار می‌دهند، چالش‌های مرتبط با برنامه‌ریزی مناطق فقیرنشین شهری (جابه‌جایی بالا، کمبود خدمات اجتماعی و از دست دادن بالای پیگیری) باید در نظر گرفته شوند. شواهد بیشتری در مورد اثرات مداخلات چند بخشی، ترکیب روش‌های حساس و خاص تغذیه‌ای و همچنین اثرات عملکردهای up‐stream و سیاست‌های دولتی، سازمان‌های غیردولتی و بخش تجاری روی پیامدهای مربوط به تغذیه مانند کندی رشد، مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
اثرات مداخلات تغذیه‌ای برای افزایش وضعیت تغذیه‌ای در کودکانی که در محله‌های فقیرنشین شهری و در کشورهای با درآمد کم و متوسط زندگی می‌کنند.
UN‐Habitat برآورد می‌کند که حداقل یک میلیارد نفر در محله‌های فقیرنشین شهری زندگی می‌کنند که مناطقی هستند در شهرها بدون دسترسی مناسب به مراقبت‌های سلامت، آب تمیز و بهداشت. برای این مرور، ما شهرک‌های غیررسمی با درآمد پایین یا محله‌های فقیرنشین را به صورت فقدان یک یا چند شاخص از خدمات اساسی یا زیرساختار تعریف کردیم. بیشاز 90 درصد از این محله‌های فقیرنشین در کشورهای با درآمد کم و متوسط قرار دارند و ساکنان آنها اغلب در فقر زندگی می‌کنند و امنیت غذایی اندکی دارند. یکی از عواقب رژیم غذایی ناکافی، کند شدن رشد است که در واقع، قد بسیار کوتاه برای سن است. کند شدن رشد با حساسیت بیشتر به عفونت، مشکلات شناختی (حافظه و مهارت‌های فکری) و رفتاری و عملکرد پائین‌تر کاری بزرگسالان و درآمد کمتر آنها در ارتباط است. حدود 25 درصد از کودکانی که در محیط‌های شهری در کشورهای با درآمد پایین و متوسط زندگی می‌کنند، رشد نیافته‌اند. در مناطق فقیرنشین، این رقم بالاتر است. برای مثال در داکا، بنگلادش این عدد 48 درصد و در پون، هند، این عدد 59 درصد از کودکان زیر پنج سال را تشکیل می‌دهد.
روش‌های غذایی (مداخلات) برای بهبود رشد کودک و نوزادان به‌طور جامع یا به صورت سیستماتیک برای محله‌های فقیرنشین شهرها ارزیابی نشده‌اند. ما 15 مطالعه را در این مرور وارد کردیم که شامل 9261 کودک کمتر از 5 سال و 3664 زن باردار بود. حدود 73 درصد از کودکان کمتر از یک سال سن داشتند. این مداخلات عبارت بودند از آموزش مادران؛ مکمل مواد مغذی برای مادران، نوزادان و کودکان؛ بهبود سیستم‌های تغذیه؛ یا ترکیبی از این‌ها اما اصلاح رژیم غذایی در آن جایی نداشتند. قابلیت اطمینان این مطالعات به‌طور کلی بسیار پایین تا متوسط بود، زیرا مطالعات برای مقابله با مشکلات پژوهشی مرتبط با جوامع فقیرنشین شهری، مانند جابه‌جایی بالا و از دست دادن بالای شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری، طراحی نشده بودند. این بدان معنی است که اثربخشی مداخله نمی‌تواند به درستی در تاریخ‌های بعدی ارزیابی شود.
ما اثر نتایج را با استفاده از آمار ترکیب شده با اهمیت بیولوژیکی/ درمانی اثر، مورد ارزیابی قرار دادیم. در جایی که پیامد مداخله به لحاظ آماری ناچیز بود، نتیجه گرفتیم که یک اثر نامشخص وجود دارد.
تاثیر مثبتی از مصرف مکمل‌های تغذیه‌ای توسط مادر روی وزن و قد موقع تولد نوزاد وجود نداشت، نتایج قاطعی برای مکمل‌های تغذیه‌ای در نوزادان و کودکان در زمینه بهبود قد یا وضعیت کندی رشد آنها وجود نداشت، اما تاثیر مثبتی از مداخلات آموزش مادر بر وزن موقع تولد نوزاد دیده شد، به‌طوری که تفاوت مثبتی در وزن موقع تولد به میزان 478 گرم در نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخله بودند، دیده شد. نتایج قاطعی از بهبود سیستم‌های سلامت که از تغذیه در کودکان دچار وضعیت کندی رشد و اثر مثبت بر قد به دست نیامد. هیچ گونه عوارض جانبی از این مداخلات گزارش نشده است.
این مرور نشان داد که نیاز به درک بهتر محیط‌های فقیرنشین شهری و مردم آنها وجود دارد، چرا که شواهد نشان دادند مداخلات وارد شده در این مرور در سایر مکان‌ها خارج از مناطق فقیرنشین شهری موفق بوده‌اند. شواهد بیشتری در مورد اثرات مداخلات چند بخشی، ترکیب روش‌ها و برنامه‌های خاص تغذیه‌ای و حساس، و همچنین اثرات عملکردهای 'up‐stream' و سیاست‌های دولتی، سازمان‌های غیردولتی (NGOs)، و بخش تجاری برای بهبود وزن کم موقع تولد و کندی رشد در محیط‌های شهری فقیر، مورد نیاز هستند.
روش‌های غذایی (مداخلات) برای بهبود رشد کودک و نوزادان به‌طور جامع یا به صورت سیستماتیک برای محله‌های فقیرنشین شهرها ارزیابی نشده‌اند. ما 15 مطالعه را در این مرور وارد کردیم که شامل 9261 کودک کمتر از 5 سال و 3664 زن باردار بود. حدود 73 درصد از کودکان کمتر از یک سال سن داشتند. این مداخلات عبارت بودند از آموزش مادران؛ مکمل مواد مغذی برای مادران، نوزادان و کودکان؛ بهبود سیستم‌های تغذیه؛ یا ترکیبی از این‌ها اما اصلاح رژیم غذایی در آن جایی نداشتند. قابلیت اطمینان این مطالعات به‌طور کلی بسیار پایین تا متوسط بود، زیرا مطالعات برای مقابله با مشکلات پژوهشی مرتبط با جوامع فقیرنشین شهری، مانند جابه‌جایی بالا و از دست دادن بالای شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری، طراحی نشده بودند. این بدان معنی است که اثربخشی مداخله نمی‌تواند به درستی در تاریخ‌های بعدی ارزیابی شود.
ما اثر نتایج را با استفاده از آمار ترکیب شده با اهمیت بیولوژیکی/ درمانی اثر، مورد ارزیابی قرار دادیم. در جایی که پیامد مداخله به لحاظ آماری ناچیز بود، نتیجه گرفتیم که یک اثر نامشخص وجود دارد.
تاثیر مثبتی از مصرف مکمل‌های تغذیه‌ای توسط مادر روی وزن و قد موقع تولد نوزاد وجود نداشت، نتایج قاطعی برای مکمل‌های تغذیه‌ای در نوزادان و کودکان در زمینه بهبود قد یا وضعیت کندی رشد آنها وجود نداشت، اما تاثیر مثبتی از مداخلات آموزش مادر بر وزن موقع تولد نوزاد دیده شد، به‌طوری که تفاوت مثبتی در وزن موقع تولد به میزان 478 گرم در نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخله بودند، دیده شد. نتایج قاطعی از بهبود سیستم‌های سلامت که از تغذیه در کودکان دچار وضعیت کندی رشد و اثر مثبت بر قد به دست نیامد. هیچ گونه عوارض جانبی از این مداخلات گزارش نشده است.
این مرور نشان داد که نیاز به درک بهتر محیط‌های فقیرنشین شهری و مردم آنها وجود دارد، چرا که شواهد نشان دادند مداخلات وارد شده در این مرور در سایر مکان‌ها خارج از مناطق فقیرنشین شهری موفق بوده‌اند. شواهد بیشتری در مورد اثرات مداخلات چند بخشی، ترکیب روش‌ها و برنامه‌های خاص تغذیه‌ای و حساس، و همچنین اثرات عملکردهای 'up‐stream' و سیاست‌های دولتی، سازمان‌های غیردولتی (NGOs)، و بخش تجاری برای بهبود وزن کم موقع تولد و کندی رشد در محیط‌های شهری فقیر، مورد نیاز هستند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری:
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1397/5/10 | انتشار: 1398/3/27
