پیشینه
پوسیدگی دندان (tooth decay) و بیماریهای پریودنتال (ژنژیویت (gingivitis) و پریودونتیت (periodontitis)) بر اکثریت مردم در سراسر جهان تاثیر میگذارد و هزینههای درمان، بار معنیداری را بر دوش خدمات سلامت قرار میدهد. پوسیدگی و بیماری لثه میتوانند باعث درد، مشکلات خوردن و صحبت کردن، عزتنفس پایین و حتی از دسترفتن دندان و نیاز به عمل جراحی شود. همانطور که پلاک دندانی علت اصلی آن است، شکستن مکانیکی پلاک بهطور روزانه توسط خود فرد و برداشت پلاک، برای سلامت دهان مهم است. مسواکزدن میتواند پلاک سوپراژینژیوال (supragingival) (بالای لثه) را از روی سطوح صورتی (facial) و سطوح زبانی/کامی (lingual/palatal) بردارد اما اغلب وسایل ویژه (مانند نخدندان، برسها، خلالدندانها و محلولهای شستشوی دهان) برای رسیدن به ناحیه بیندندانی توصیه میشوند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی وسایل تمیزکننده بین دندانی که در خانه، علاوه بر مسواکزدن، استفاده میشوند، در مقایسه با مسواکزدن به تنهایی، برای پیشگیری و کنترل بیماریهای پریودنتال، پوسیدگی و پلاک. هدف ثانویه این بود که وسایل تمیزکننده بین دندانی را با هم مقایسه کنیم.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین در پایگاههای زیر جستوجو کرد: پایگاه ثبت کارآزماییهای سلامت دهان در کاکرین (تا 16 ژانویه 2019)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) (کتابخانه کاکرین، 2018، شماره 12)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 16 ژانویه 2019)؛ Embase Ovid (1980 تا 16 ژانویه 2019) و CINAHL EBSCO (1937 تا 16 ژانویه 2019). پایگاه ثبت کارآزماییهای موسسه ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrails.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، برای کارآزماییهای در حال انجام جستوجو شدند. هیچ محدودیتی روی زبان یا تاریخ انتشار مطالعه اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)، که مسواکزدن و وسایل تمیزکننده بین دندانی مورد استفاده در منزل را با مسواکزدن به تنهایی یا وسیله دیگری (حداقل طی مدت چهار هفته) مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل از هم جستوجوها را غربالگری کردند، مطالعات را انتخاب کردند، دادهها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) مطالعات را ارزیابی کردند و قطعیت شواهد را به صورت بالا، متوسط، پایین یا بسیار پایین، بر اساس سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) بررسی کردند. در صورت امکان، ما شاخصهایی را که روی سطوح اینترپروکزیمال (interproximal) اندازهگیری شدند، استخراج کردیم. ما متاآنالیزهای اثرات تصادفی را با استفاده از میانگین تفاوت (MDs) یا تفاوتهای میانگین استانداردشده (SMDs) انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 35 RCT (3929 شرکتکننده بزرگسال تصادفیسازیشده)، را انتخاب کردیم. مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکردی قرار داشتند، چرا که کورسازی شرکتکنندگان امکانپذیر نبود. در غیر این صورت، فقط دو مطالعه در معرض خطر پایین سوگیری قرار داشتند. بسیاری از شرکتکنندگان سطح پایینی را از خط پایه التهاب لثه داشتند.
مطالعات، ابزار زیر را علاوه بر مسواکزدن در مقایسه با مسواکزدن به تنهایی ارزیابی کردند: نخدندان (15 کارآزمایی)، برسهای بین دندانی (2 کارآزمایی)، خلالدندانهای چوبی تمیزکننده (2 کارآزمایی)، خلالدندانهای تمیزکننده لاستیکی/ الاستومری (2 کارآزمایی)، دهانشویهها (5 کارآزمایی). چهار وسیله با نخدندان مقایسه شدند: برسهای بین دندانی (9 کارآزمایی)، خلالدندانهای چوبی تمیزکننده (3 کارآزمایی)، خلالدندانهای تمیزکننده لاستیکی/الاستومری (9 کارآزمایی) ودهانشویهها (2 کارآزمایی). مقایسه دیگر، خلالدندانهای تمیزکننده لاستیکی/الاستومری در مقایسه با برسهای بین دندانی (3 کارآزمایی) بود.
هیچیک از کارآزماییها، پوسیدگی اینترپروکزیمال را مورد ارزیابی قرار ندادخ و اغلب کارآزماییها پریودونتیت را ارزیابی نکردند. ژنژیویت با شاخصها (اغلب، Löe-Silly، مقیاس 0 تا 3) و با نسبت محلهای خونریزی اندازهگیری شد. پلاک با شاخصها، اغلب Quigley-Hein، اندازهگیری شد (0 تا 5).
هدف اولیه: مقایسهها در مقابل مسواکزدن به تنهایی
شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که استفاده از نخدندان بهعلاوه بر مسواکزدن، ممکن است ژنژیویت (اندازهگیریشده با شاخص لثه (GI)) را در یک ماه (SMD: 0.58-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12- تا 0.04-؛ 8 کارآزمایی؛ 585 شرکتکننده)، سه ماه یا شش ماه کاهش دهد. نتایج مربوط به نسبت محلهای خونریزی و پلاک ناهمگون بودند (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
شواهد با قطعیت بسیار پایین نشان دادند که استفاده از یک برس بین دندانی بهعلاوه مسواکزدن، ممکن است ژنژیویت (اندازهگیری شده توسط GI) را در یک ماه (MD: 0.53-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83- تا 0.23-؛ 1 کارآزمایی؛ 62 شرکتکننده) کاهش دهد، هر چند اختلاف آشکاری در محلهای خونریزی وجود نداشت (MD: 0.05-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.03؛ 1 کارآزمایی؛ 31 شرکتکننده). شواهدی با قطعیت پایین نشان داد که برسهای بین دندانی ممکن است پلاک را بیشتر از مسواکزدن به تنهایی کاهش دهد (SMD: 1.07-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.51- تا 0.63-؛ 2 کارآزمایی؛ 93 شرکتکننده).
شواهدی با قطعیت بسیار پایین نشان دادند که استفاده از خلالدندانهای تمیزکننده چوبی، بهعلاوه مسواکزدن، ممکن است محلهای خونریزی را در سه ماه کاهش دهد (MD: 0.25-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37- تا 0.13-؛ 1 کارآزمایی؛ 24 شرکتکننده)، اما پلاک را کاهش نمیدهد (MD: 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.07).
شواهدی با قطعیت بسیار پایین نشان دادند که استفاده ازخلالدندانهای تمیزکننده بین دندانی لاستیکی/ الاستومری، بهعلاوه مسواکزدن، ممکن است پلاک را در یک ماه کاهش دهد (MD: 0.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41- تا 0.03-) اما این برای ژنژیویت یافت نشد (GI: MD: 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19- تا 0.21؛ 1 کارآزمایی؛ 12 شرکتکننده؛ خونریزی MD: 0.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15- تا 0.01؛ 1 کارآزمایی؛ 30 شرکتکننده).
شواهدی با قطعیت بسیار پایین نشان دادند که دهانشویهها ممکن است ژنژیویت را در یک ماه که با GI اندازهگیری شد، کاهش دهند (SMD: 0.48-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89- تا 0.06-؛ 4 کارآزمایی؛ 380 شرکتکننده) اما در سه یا شش ماه، خیر. شواهدی با قطعیت پایین نشان داد که دهانشویهها، محلهای خونریزی را در یک ماه (MD: 0.00-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07- تا 0.06؛ 2 کارآزمایی؛ 126 شرکتکننده) یا سه ماه، یا پلاک را در یک ماه (SMD: -0.16-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41- تا 0.10؛ 3 کارآزمایی؛ 235 شرکتکننده)، سه ماه یا شش ماه، بیش از مسواک زدن بهتنهایی کاهش ندادند.
هدف ثانویه: مقایسهها بین دستگاهها
شواهدی با قطعیت پایین نشان دادند که برسهای بیندندانی ممکن است ژنژیویت را بیشتر از نخ دندان در یک و سه ماه کاهش دهد، اما تفاوتی برای پریودونتیت که با بررسی عمق پاکت اندازهگیری شده، نشان نداد. شواهد برای پلاک ناهمگون بودند.
شواهدی با قطعیت پایین و بسیار پایین نشان دادند که دهانشویهها در مقایسه با نخ دندان ممکن است ژنژیویت را در مدت یک ماه کاهش دهد اما شواهدی با قطعیت بسیار پایین تفاوتی را بین این وسایل برای پلاک نشان ندادند.
شواهدی با قطعیت بسیار پایین برای برسهای بیندندانی یا نخ دندان در مقایسه با خلالهای تمیزکننده بیندندانی، برتری هر دو مداخله را نشان نداد.
عوارض جانبی
مطالعاتی که عوارض جانبی را اندازهگیری کردند، هیچ عارضه شدیدی را ناشی از وسایل پیدا نکردند، و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوتهای بین گروههای مطالعه در اثرات جزئی مانند التهاب لثهای وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
استفاده از برسهای بیندندانی یا نخ دندان علاوه بر مسواکزدن، ممکن است ژنژیویت یا پلاک، یا هر دو، را بیش از مسواکزدن به تنهایی کاهش دهد. برسهای بیندندانی ممکن است موثرتر از نخ دندان باشند. شواهد موجود برای خلالدندانهای تمیزکننده دندان و دهانشویهها محدود و ناهمگون هستند. پیامدها بهطور عمده در کوتاهمدت اندازهگیری شدند و شرکتکنندگان در اکثر مطالعات دارای سطح پایینی از خط پایه التهاب لثه بودند. بهطور کلی، قطعیت شواهد پایین تا بسیار پایین بود و اندازههای اثر مشاهدهشده، ممکن است از لحاظ بالینی مهم نباشند. کارآزماییهای بعدی باید وضعیت پریودنتال شرکتکننده را با توجه به طبقهبندی بیماریهای جدید پریودنتال گزارش دهند و برای اندازهگیری پوسیدگی اینترپروکزیمال و پریودونتیت به میزان کافی وقت بگذارند.
خلاصه به زبان ساده
استفاده خانگی از وسایل برای تمیز کردن دندانها (علاوه بر مسواکزدن) برای پیشگیری و کنترل بیماریهای لثه و پوسیدگی دندان
سوال مطالعه مروری
وسایل تمیزکننده بین دندانی مورد استفاده در خانه، بهعلاوه مسواکزدن، در مقایسه با فقط مسواکزدن یا استفاده از وسیله دیگری، تا چه اندازه برای پیشگیری و کنترل بیماریهای پریودنتال (لثه) (ژنژیویت و پریودونتیت)، پوسیدگی دندان (پوسیدگی دندان) و پلاک موثر هستند؟
پیشینه
پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه بر اکثر افراد تاثیر میگذارند. آنها میتوانند موجب درد، مشکلاتی در خوردن و صحبتکردن، عزت نفس پایین، و در موارد شدید، ممکن است منجر به از دست دادن دندان و نیاز به جراحی شوند. هزینه خدمات سلامت در درمان این بیماریها بسیار زیاد است.
از آنجائی که پلاک دندان (یک لایه باکتری در یک ماتریکس ارگانیک که روی دندانها شکل میگیرد) علت ریشهای آن است، مهم است که به صورت منظم پلاک را از دندانها برداریم. در حالی که بسیاری از مردم بهطور مرتب دندانهای خود را برای درآوردن پلاک تا خط لثه مسواک میزنند، برای مسواکها رسیدن به مناطق بین دندانها («بین دندانی») دشوار است، تمیزکنندههای بین دندانی اغلب به عنوان یک گام اضافی در برنامههای روتین بهداشت دهان توصیه میشوند. از ابزارهای مختلفی برای تمیز کردن بین دو دندان، مانند نخ دندان، برسهای بین دندانی، خلالدندانهای تمیزکننده دندان و دستگاههای فشار آب که به دهانشویهها معروف هستند، استفاده میشود.
ویژگیهای مطالعه
نویسندگان مطالعه مروری که با گروه سلامت دهان در کاکرین کار کردند، برای مطالعات تا 16 ژانویه 2019 جستوجو کردند. ما 35 مطالعه (3929 شرکتکننده بزرگسالان) را شناسایی کردیم. شرکتکنندگان میدانستند که آنها در یک آزمایش بودند، که ممکن است بر تمیزکردن دندانها یا رفتار خوردن آنها تاثیر بگذارد. برخی از مطالعات مشکلات دیگری داشتند که ممکن است باعث شود یافتههای آنها کمتر قابل اعتماد باشد، مثلا افرادی که از مطالعه خارج شدند یا از وسیله تعیینشده استفاده نکردند.
مطالعات، وسایل زیر را به علاوه مسواکزدن در مقایسه با فقط مسواکزدن ارزیابی کردند: نخدندانها (15 مطالعه)، برسهای بین دندانی (2 مطالعه)، خلالدندانهای تمیزکننده چوبی (2 مطالعه)، خلالدندانهای تمیزکننده لاستیکی/الاستومری (2 مطالعه) و دهانشویهها (5 مطالعه). چهار وسیله با نخ دندان مقایسه شدند: برسهای بین دندانی (9 مطالعه)، خلالدندانهای تمیزکننده چوبی (3 مطالعه)، خلالدندانهای تمیزکننده لاستیکی/الاستومری (9 مطالعه)، دهانشویهها (2 مطالعه). سه مطالعه، خلالدندانهای تمیزکننده لاستیکی/الاستومری را با برسهای بین دندانی مقایسه کردند.
هیچ مطالعهای پوسیدگی را ارزیابی نکرد و تعداد خیلی کمی از مطالعات، بیماریهای شدید لثه را مورد بررسی قرار دادند. پیامدها در کوتاهمدت (یک ماه تا شش هفته) و میانمدت (سه و شش ماه) اندازهگیری شدند.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که استفاده از نخ دندان، علاوه بر مسواکزدن، ممکن است در کوتاهمدت و میانمدت باعث کاهش ژنژیویت شود. معلوم نیست آیا پلاک را کاهش میدهد یا خیر.
استفاده از یک برس بین دندانی، علاوه بر یک مسواک، ممکن است در کوتاهمدت باعث کاهش ژنژیویت و پلاک شود.
استفاده از خلالهای چوبی تمیزکننده دندان ممکن است در مقایسه با فقط مسواکزدن، برای کاهش ژنژیویت (اندازهگیریشده توسط محلهای خونریزی) اما نه پلاک، در میانمدت بهتر باشد (فقط 24 شرکتکننده).
استفاده از یک خلال تمیزکننده دندان که از لاستیک یا یک الاستومر ساخته شده، ممکن است از فقط مسواک زدن برای کاهش پلاک، اما نه ژنژیویت، در کوتاهمدت بهتر باشد (فقط 30 شرکتکننده).
مسواکزدن بهعلاوه دهانشویه (فشار آب) ممکن است در کوتاهمدت سبب کاهش ژنژیویت شود، اما برای این امر در میانمدت شواهدی وجود ندارد. شواهدی از یک تفاوت در پلاک وجود ندارد.
برسهای بیندندانی ممکن است برای ژنژیویت در یک و سه ماه، نسبت به نخ دندان بهتر باشند. شواهد برای پلاک ناهمگون هستند. شواهدی مبنی بر وجود یک اختلاف بین دستگاهها برای پریودونتیت اندازهگیریشده با بررسی عمق پاکت، وجود نداشت.
برخی شواهد وجود دارد که دهانشویه ممکن است در کوتاهمدت برای کاهش ژنژیویت (اما نه پلاک) بهتر از نخ دندان باشد.
شواهد موجود برای خلالهای تمیزکننده بیندندانی نشان نداد که آنها بهتر یا بدتر از نخ دندان یا برسهای بیندندانی برای کنترل ژنژیویت یا پلاک هستند.
مطالعاتی که «عوارض جانبی» را اندازهگیری کردند، هیچ موردی را از اثرات جدی و هیچ شواهدی را از تفاوتهای بین گروههای مطالعه در اثرات جزئی مانند التهاب لثه پیدا نکردند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد پایین تا بسیار پایین است. اثرات مشاهدهشده ممکن است از لحاظ بالینی مهم نباشند. مطالعات پیامدها را اکثرا در کوتاهمدت ارزیابی کردند و بسیاری از شرکتکنندگان در ابتدای مطالعات، سطح پایینی را از بیماری لثه نشان دادند.
تحقیقات بیشتر
مطالعات بیشتر باید از طبقهبندی جدید بیماریهای پریودنتال برای توصیف سلامت لثه شرکتکنندگان استفاده کنند و آنها باید برای اندازهگیری پریودونتیت و پوسیدگی دندان به میزان کافی وقت بگذراند.