پیشینه
مدیریت توصیهشده برای نوزادان مبتلا به یک عفونت باکتریایی جدی احتمالی (PSBI)، بستریشدن و درمان با آنتیبیوتیکهای داخل وریدی، مانند آمپیسیلین (ampicillin) و جنتامایسین (gentamicin) است. بااینحال، بستریشدن برای نوزادان در کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) اغلب امکانپذیر نیست. بنابراین، گزینههای جایگزین برای مدیریت PSBI نوزادی در LMICs نیاز به ارزیابی دارند.
اهداف
ارزیابی اثرات تجویز آنتیبیوتیکها در سطح جامعه برای PSBI نوزادی در LMICs بر مرگومیر نوزادی و ارزیابی اینکه آیا اثرات تجویز آنتیبیوتیکها در سطح جامعه برای PSBI نوزادی با توجه به رژیم آنتیبیوتیکی تجویزشده، متفاوت است یا خیر؟
روش های جستجو
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials، شماره 3، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 16 اپریل 2018)؛ Embase (1980 تا 16 اپریل 2018) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (CINAHL) (1982 تا 16 اپریل 2018) را جستوجو کنیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها، و فهرست منابع مقالات بازیابیشده را برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trials) و کارآزماییهای شبه تصادفیسازی شده، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی، شبهتصادفیسازی و تصادفیسازی خوشهای را وارد کردیم. برای اولین مقایسه، ما کارآزماییهایی را وارد کردیم که به مقایسه آنتیبیوتیکهایی که در جامعه آغاز و کامل شدند، با ارجاع استاندارد به بیمارستان برای درمان PSBI نوزادی در LMICs، پرداختند. برای دومین مقایسه، ما کارآزماییهایی را وارد کردیم که به مقایسه رژیمهای سادهشده آنتیبیوتیکی که بیشتر روی آنتیبیوتیکهای خوراکی تکیه داشتند تا آنتیبیوتیکهای داخل وریدی، با رژیم درمانی استاندارد هفت تا 10 روز پنیسیلین / آمپیسیلین تزریقی با یک آمینوگلیکوزید (aminoglycoside) تزریقی که برای درمان PSBI نوزادی در جامعه ارائه شده بودند، پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما دادهها را با استفاده از روشهای استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استخراج کردیم. پیامدهای اولیه مورتالیتی نوزادی به هر علتی و مرگومیر نوزادی ناشی از سپسیس بودند. ما از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
برای اولین مقایسه، پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. تجویز آنتیبیوتیک در سطح جامعه برای PSBI نوزادی، مورتالیتی نوزادی را در مقایسه با فقط ارجاع به بیمارستان، کاهش داد (خطر نسبی معمول (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.99؛ 5 مطالعه، n = 125,134؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، یک سطح بالای ناهمگونی آماری (I2 = %87)، احتمالا به دلیل ماهیت ناهمگون شرایط مطالعه و همچنین این واقعیت که چهار مطالعه انجامشده، مداخلات همزمان گوناگونی را در رابطه با تجویز آنتیبیوتیکها در سطح جامعه فراهم آوردند، وجود دارد. ارائه آنتیبیوتیک در سطح جامعه برای درمان PSBI نوزادی یک تاثیر احتمالی را در کاهش مورتالیتی نوزادی ناشی از سپسیس نشان داد (RR معمول: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.00؛ 2 مطالعه؛ n = 40,233؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای دومین مقایسه، پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. با استفاده از یک رویکرد سادهشده آنتیبیوتیکی، میزان مشابهی از مورتالیتی نوزادی، در مقایسه با رژیم استاندارد هفتروزه پروکائین بنزیلپنیسیلین (procaine benzylpenicillin) تزریقی و پروکائین بنزیلپنیسیلین تزریقی و جنتامایسین (gentamicin) تزریقی که در سطح جامعه برای PSBI نوزادی ارائه شدند، به دست آمد (RR معمول: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.50؛ 3 مطالعه؛ n = 3476؛ شواهد کیفیت با متوسط). در تجزیهوتحلیل زیرگروهی، رژیم سادهشده آنتیبیوتیکی هفت روز آموکسیسیلین خوراکی و جنتامایسین تزریقی، هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادی نشان نداد (RR معمول: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 1.51؛ 3 مطالعه؛ n = 2001؛ شواهد با کیفیت متوسط). دو روز بنزیلپنیسیلین تزریقی و جنتامایسین تزریقی و به دنبال آن پنج روز آموکسیسیلین خوراکی، هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادی نشان نداد (RR معمول: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 2.65؛ 3 مطالعه؛ n = 2036؛ شواهد با کیفیت پائین). دو روز جتنامایسین تزریقی و آموکسیسیلین خوراکی و به دنبال آن پنج روز آموکسیسیلین خوراکی، هیچ تفاوتی را در مرگومیر نوزادی نشان نداد (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.85؛ 1 مطالعه؛ n = 893؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط برای تنفس سریع، هفت روز آموکسیسیلین خوراکی هیچ تفاوتی را در مرگومیر نوزادی نشان نداد (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 4.91؛ 1 مطالعه؛ n = 1406؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچکدام از مطالعات در دومین مقایسه، تاثیر یک رژیم سادهشده آنتیبیوتیکی را روی مرگومیر ناشی از سپسیس نوزادی گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادههایی با کیفیت پایین نشان داد که تجویز آنتیبیوتیکها در سطح جامعه، در مقایسه با ارجاع استاندارد به بیمارستان، مرگومیر نوزادی را برای PSBI نوزادی در شرایط با منابع محدود کاهش میدهد. با این حال، استفاده از مداخلات همزمان با استفاده از آنتیبیوتیکها در سطح جامعه، مانع از این کار میشود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که درمان سادهشده و در سطح جامعه PSBI با استفاده از رژیمهایی که روی ترکیب آنتیبیوتیکهای خوراکی و تزریقی تکیه میکنند، در مقایسه با درمان استاندارد که فقط از آنتیبیوتیکهای تزریقی استفاده میکنند، منجر به افزایش مرگومیر نوزادی نمیشود. بهطور کلی، شواهد نشان میدهند که آنتیبیوتیکهای سادهشده و در سطح جامعه ممکن است برای درمان PSBI نوزادی، زمانیکه بستریشدن امکانپذیر نباشد، موثر باشند. با این حال، انجام تحقیقات برای مطالعه اثربخشی و افزایش میزان آنتیبیوتیکهای سادهشده و در سطح جامعه در شرایط با منابع محدود توصیه میشود.
خلاصه به زبان ساده
تجویز آنتیبیوتیکها در خانه یا کلینیک برای نوزادان تازه متولدشده مشکوک به عفونتهای جدی در کشورهای با درآمد کم و متوسط
سوال مطالعه مروری
آیا در کشورهای با درآمد کم و متوسط، تجویز آنتیبیوتیکها در خانه یا کلینیک یک روش موثر برای درمان نوزادان تازه متولدشده مشکوک به عفونتهای باکتریایی جدی هست یا خیر؟
پیشینه
با توجه به ضعیف بودن تازه متولدشده، توصیه میشود که نوزادان تازه متولدشده مشکوک به یک عفونت باکتریایی جدی در بیمارستان بستری شوند و آنتیبیوتیکهای داخل وریدی دریافت کنند. با این حال، پذیرش در بیمارستان اغلب برای خانوادههایی که در کشورهایی با منابع محدود زندگی میکنند، امکانپذیر نیست. بنابراین، روشهای جایگزین تجویز آنتیبیوتیکها برای نوزادان بیمار مورد بررسی قرار گرفته است. درمان یک نوزاد در محیط خارج از بیمارستان، بر دوش کارکنان سلامت جامعه با آموزش محدود، اما هدفمند برای تشخیص عفونت، تجویز دارو و پیگیری پاسخ نوزاد، در خانه یا در یک کلینیک، قرار دارد. همچنین، آنتیبیوتیکها ممکن است به صورت خوراکی ارائه شوند تا والدین بتوانند در منزل استفاده کنند، اما آنتیبیوتیکهای خوراکی ممکن است ضعیفتر از آنتیبیوتیکهای داخل وریدی باشند.
ویژگیهای مطالعه
ما پایگاههای اطلاعاتی پزشکی را جستوجو کردیم و دو نوع مطالعه پیدا کردیم که سوال مطالعه مروری ما را مورد خطاب قرار داد. یک گروه از پنج کارآزمایی، جوامعی را مطالعه کردند که در آنها، آنتیبیوتیکها در خانه یا کلینیکهای سرپایی به نوزادان بیمار ارائه میشد و آنها را با جوامعی مقایسه کردند که در آن نوزادان بیمار فقط ارجاع استاندارد را به یک بیمارستان دریافت کرده بودند. گروه دوم از پنج کارآزمایی، نوزادان بیمار را در خانه یا کلینیک با آنتیبیوتیکهای داخل وریدی که بهطور معمول در بیمارستان انجام میشود، یا با رژیمهای آنتیبیوتیکی ساده که بیشتر روی آنتیبیوتیکهای خوراکی تکیه میکنند، تحت درمان قرار دادند. کارآزماییها در کشورهای مختلفی در جنوب صحرای آفریقا و جنوب آسیا انجام شدند. شواهد تا 16 اپریل 2018 به روز هستند.
نتایج اصلی
کاهش خطر مرگ نوزاد تازه متولدشده، زمانیکه به نوزادان بیمار در خانه یا در کلینیک، آنتیبیوتیکها داده میشوند، در مقایسه با نوزادان بیماری که فقط به یک بیمارستان ارجاع داده میشوند وجود دارد، البته این نتیجه براساس شواهدی با کیفیت پایین است. علاوهبراین، اکثریت مطالعاتی که آنتیبیوتیکهای خانگی یا کلینیکی را مورد بررسی قرار دادند، مداخلات دیگری را مانند مراقبتهای بهبودیافته در زمان تولد انتخاب کردند، که ممکن است بر یافتهها تاثیر داشته باشد.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان دادند که رژیمهای آنتیبیوتیکی که شامل تزریقات کمتری هستند و میتوانند در خانه یا کلینیک تجویز شوند، در مقایسه با رژیمهای آنتیبیوتیکی تجویزشده معمول که فقط روی تزریقات تکیه میکنند، منجر به مرگومیر بیشتر نوزادان تازه متولدشده نمیشوند. بر اساس این نتیجهگیری، رژیمهای آنتیبیوتیکی سادهتر که در خانه یا کلینیک تجویز میشوند ممکن است به عنوان یک درمان جایگزین برای نوزادان بیماری که دسترسی به بیمارستان ندارند، در نظر گرفته شوند. با این حال، مهم است که به یاد داشته باشیم مطالعات در شرایط ایدهآل و با سطح بالایی از نظارت بر بیمار انجام نشدند. تحقیقات بیشتری در شرایط دنیای واقعی با منابع محدود برای تعیین اینکه آیا نتایج درست باشند یا خیر، توصیه میشود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از پایین تا متوسط متغیر بود.