پیشینه
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs) در طول دوره پس از جراحی آنالژزی اثربخشی دارند، اما میتوانند باعث آسیب شدید کلیه (AKI) به هنگام استفاده در قبل، حین و بعد از جراحی (در حین یا پیرامون زمان عمل جراحی) شوند. این بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که در سال 2007 منتشر شد.
اهداف
این مرور به بررسی تاثیر NSAIDs استفاده شده در دوره قبل، حین و پس از جراحی روی عملکرد کلیهها پس از جراحی در بیماران با عملکرد نرمال کلیه پرداخت.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 4 ژانویه 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از کلمات جستوجوی مرتبط با این مرور جستوجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جستوجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصهمقالات کنفرانس؛ پورتال جستوجوی پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه – RCTs (مواردی از RCTs که در آن تخصیص افراد به گروه درمانی با تناوب، استفاده از سوابق متناوب پزشکی، تاریخ تولد یا سایر روشهای قابلپیشبینی انجام میشود) وارد شدند که به دنبال استفاده از NSAIDs در مقابل دارونما (placebo) برای درمان درد پس از جراحی در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) بهطور مستقل از هم توسط دو نویسنده انجام شد. اختلافنظرها توسط یک نویسنده سوم حل شد. پیامدهای دوتایی به صورت خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) همراه با 95% فاصلههای اطمینان (CI) آنها گزارش شدند. متاآنالیزها برای ارزیابی پیامدهای AKI، تغییر در کراتینین سرم (SCr)، برونده ادراری، درمان جایگزینی کلیه (RRT)، مرگ (به هر علتی) و طول مدت اقامت بیمارستان به کار گرفته شدند.
نتایج اصلی
ما 26 مطالعه (8835 شرکتکننده) را شناسایی کردیم. خطر سوگیری در 17 مطالعه بالا، نامشخص در 6 مورد و پائین در 3 مطالعه بود. خطر بالای سوگیری فرسایش در 6 مطالعه وجود داشت.
فقط 2 مطالعه AKI را اندازهگیری کردند. استفاده از NSAIDs در مقایسه با دارونما اثرات نامشخصی بر بروز AKI داشت (7066 شرکتکننده: RR: 1.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 7.96؛ I2 = %59؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه توسط کمیته نظارت بر دادهها بهطور زودهنگام متوقف شد، زیرا نرخ AKI در گروه NSAID افزایش یافت. علاوهبراین، هر دوی این مطالعات NSAIDs را برای اندیکاسیونهایی به جز آنالژزی بررسی کرده و بنابراین با دوزهای نسبتا پائینی تجویز شده بودند.
در مقایسه با دارونما، NSAIDs ممکن است اندکی افزایش در SCr سرم ایجاد کنند (15 مطالعه؛ 794 شرکتکننده: μmol/L 3.231 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 - تا 7.26؛ I2 = %63؛ شواهد با قطعیت پائین). مطالعات ناهمگونی متوسط تا بالایی را نشان دادند و معیارهای خروج متعددی از جمله سن داشتند و بنابراین نماینده بیمارانی نبودند که تحت عمل جراحی قرار میگرفتند. در سه مورد از این مطالعات، اگر کراتینین بیماران پس از جراحی افزایش یافت، آنها را از مطالعه خارج کردند.
NSAIDs در مقایسه با دارونما ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در برونده ادراری پس از جراحی ایجاد کنند (6 مطالعه؛ 149 شرکتکننده: SMD: 0.02-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31- تا 0.27). هیچ نتیجهگیری قابل اطمینانی از این مطالعات، به دلیل واحدهای مختلف اندازهگیری و نقاط زمانی اندازهگیری، حاصل نمیشود.
مشخص نیست آیا NSAIDs منجر به نیاز به RRT میشوند یا خیر، زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است (2 مطالعه؛ 7056 شرکتکننده: RR: 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 5.07؛ I2 = %26)؛ حوادث کمی وجود داشتند و نتایج متناقض بودند.
مشخص نیست آیا NSAIDs منجر به مرگهای بیشتر (2 مطالعه؛ 312 شرکتکننده: RR: 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 11.12؛ I2 = %38) یا افزایش طول مدت اقامت در بیمارستان (3 مطالعه؛ 410 شرکتکننده: MD: 0.12 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48- تا 0.72؛ I2 = %24) میشود یا خیر.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بهطور کلی، NSAIDs اثرات نامشخصی روی خطر AKI پس از جراحی دارند، ممکن است SCr پس از جراحی را اندکی افزایش دهند، و مشخص نیست که آیا NSAIDs منجر به نیاز به RRT، مرگ یا افزایش طول اقامت در بیمارستان میشود یا خیر. بنابراین دادههای موجود ایمنی NSAIDs را در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند تایید نمیکنند. مطالعات بزرگتر بیشتر که از تعریف پیامدهای جهانی بهبود بیماری کلیوی برای AKI از جمله بیماران با بیماریهای همزمان استفاده میکنند، برای تایید این یافتهها لازم هستند.
خلاصه به زبان ساده
تاثیر داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی بر عملکرد کلیه در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه که تحت جراحی قرار میگیرند.
موضوع چیست؟
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs) پس از عمل جراحی باعث تسکین موثر درد میشوند. آسیب حاد کلیه (AKI) از دست رفتن سریع عملکرد کلیه است. این وضعیت با نرخ بالای مرگ همراه است. NSAIDs میتوانند منجر به AKI در حدود 5 درصد از بیمارانی شوند که از آنها استفاده میکنند. این وضعیت زمانی افزایش مییابد که تنشهای دیگری روی کلیه وجود دارد مانند جراحی. بنابراین مشخص کردن این موضوع که این داروها برای استفاده به عنوان تسکیندهنده درد در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار دارند، ایمن هستند یا خیر، مهم است. هدف از این مرور، بررسی این موضوع بود که آیا NSAIDs منجر به افزایش نرخ AKI در بیمارانی با عملکرد طبیعی کلیه که تحت عمل جراحی قرار میگیرند، میشود یا خیر. همچنین هدف ما بررسی این مساله بود که آیا NSAIDs با نرخ بالاتر مرگ، افزایش طول اقامت در بیمارستان و نیاز به دیالیز مرتبط بودهاند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما مرور قبلی را با جستوجو در پایگاه ثبت تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین، تا 4 ژانویه 2018 برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs)بهروز کردیم که به مقایسه NSAIDs با دارونما در بیماران با عملکرد نرمال کلیه پرداخته بودند که تحت جراحی قرار گرفتند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 26 مطالعه را شناسایی کردیم که 8835 شرکتکننده را بررسی کرده بودند. خطر سوگیری در 17 مطالعه بالا، در شش مطالعه نامشخص و در سه مطالعه پائین بود. استفاده از NSAIDs در مقایسه با دارونما اثرات نامشخصی بر بروز AKI داشتند. کیفیت شواهد به علت ناهماهنگی بین این دو مطالعه، بسیار پایین بود. یک مطالعه توسط کمیته نظارت بر دادهها در اوایل کار متوقف شد، که دلیل آن افزایش نرخ AKI در گروه NSAID بود و هر دوی این مطالعات دوزهای بسیار پایینتری را از NSAIDs مورد بررسی قرار دادند که معمولا برای تسکین درد استفاده میشوند. NSAIDs ممکن است کراتینین سرم (یک نشانگر عملکرد کلیه که در نارسایی کلیه افزایش مییابد) را در مقایسه با دارونما (placebo) اندکی افزایش دهد. کیفیت شواهد پایین بود. این مطالعات فقط شامل بیماران تندرست و سالم بود. هیچ نتیجهگیری قابل اطمینانی از مطالعاتی که به بررسی برونده ادراری پرداخته بودند حاصل نمیشود، زیرا روشهای مختلفی برای اندازهگیری آن استفاده شده بود. مشخص نیست که آیا استفاده از NSAIDs منجر به افزایش نیاز به درمان جایگزینی کلیه (دیالیز)، مرگومیر بیشتر یا افزایش طول اقامت بیمارستان میشود یا خیر.
نتیجهگیریها
هنگامیکه NSAIDs در بیماران با عملکرد نرمال کلیه مورد استفاده قرار میگیرند، تاثیرات نامشخصی بر نرخ AKI دارند. مشخص نیست که آیا NSAIDs نیاز به دیالیز را افزایش میدهند یا خیر. بنابراین دادههای موجود، ایمنی NSAIDs را در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند، تایید نمیکنند. مطالعات بیشتر با حضور بیمارانی که دیگر مشکلات سلامت دارند مورد نیاز است.