کمبود ریزمغذی‌های چندگانه (MMN ؛multiple-micronutrient) اغلب به صورت تواما در میان زنان کشورهای با درآمد پایین و متوسط که در سن باروری قرار دارند، مشاهده می‌شود. آن‌ها در دوران بارداری، با توجه به افزایش نیاز جنین در حال رشد، تشدید شده و منجر به تاثیرات بالقوه منفی روی مادر و کودک می‌شوند. هنوز توافقی در مورد جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با MMNs حاصل نشده است. از زمان آخرین به‌روزرسانی این مرور کاکرین در سال 2017، شواهدی از چندین کارآزمایی در دسترس قرار گرفته‌ است. یافته‌های این مرور برای آگاهی از سیاست‌های مربوط به مکمل‌یاری با ریزمغذی‌ها در دوران بارداری بسیار حیاتی است.

ارزیابی فواید مکمل‌یاری خوراکی با ریزمغذی‌های چندگانه در دوره بارداری روی پیامدهای سلامت مربوط به مادر، جنین و نوزاد.

برای این به‌روزرسانی 2018، در 23 فوریه 2018، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین برای به دستیابی به کارآزمایی‌های بیش‌تر و در حال انجام با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ (RCTs ؛randomised controlled trails) آینده‌نگری که به ارزیابی مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در دوره باردری پرداخته و اثرات آن روی پیامدهای بارداری، فارغ از زبان یا وضعیت انتشار کارآزمایی‌ها، واجد شرایط بودند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای (cluster-randomised trials) را وارد مرور کرده و کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی‌سازی شده (quasi-randomised trials) را از مرور خارج کردیم. گزارش‌های کارآزمایی که به صورت خلاصه‌مقاله منتشر شده بودند نیز واجد شرایط بودند.

2 نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود به مرور، خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها‌ و بررسی دقت آن‌ها پرداختند. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.

ما 21 کارآزمایی (شامل 142,496 زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به 20 کارآزمایی (شامل 141,849 زن) در مرور مورد استفاده قرار گرفتند. 19 کارآزمایی از این 20 کارآزمایی در کشورهای با درآمد پایین و متوسط به اجرا درآمده و مکمل‌یاری MMN را با آهن و اسید فولیک، در مقابل آهن با یا بدون اسید فولیک مقایسه کردند. 1 کارآزمایی در انگلستان به اجرا درآمده و به مقایسه مکمل‌یاری MMN با دارونما (placebo) پرداخته بودند. در مجموع، 8 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای بودند.
MMN با آهن و اسیدفولیک در مقابل آهن، با یا بدون اسید فولیک (19 کارآزمایی)
مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش اندکی در زایمان‌های زودرس (متوسط خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.01؛ 18 کارآزمایی؛ 91,425 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کودکان کوچک برای سن بارداری (SGA) (متوسط RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 0.97؛ 17 کارآزمایی؛ 57,348 شرکت‌کننده،؛ شواهد با کیفیت متوسط) شد، هرچند CI برای اثر تجمعی برای زایمان‌های زودرس خط عدم تاثیر را قطع کرد. MMN تعداد نوزادان تازه متولد شده را که وزن کم موقع تولد (LBW) داشتند (متوسط RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.91؛ 18 کارآزمایی؛ 68,801 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیافتیم (متوسط RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.11؛ 15 کارآزمایی؛ 63,922 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). مکمل‌یاری MMN منجر به کاهش اندکی در مرده‌زایی شد (متوسط RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.04؛ 17 کارآزمایی؛ 97,927 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، اما مجددا CI برای تاثر تجمیعی فقط خط عدم تاثیر را قطع کرد. مکمل‌یاری MMN تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر نئوناتال نداشت (متوسط RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.12؛ 14 کارآزمایی؛ 80,964 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). ما تاثیر اندک یا عدم تاثیر را بین گروه‌ها برای دیگر پیامدهای مادری و بارداری مشاهده کردیم: آنمی مادری در سه ماهه سوم (متوسط RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.15؛ 9 کارآزمایی؛ 5912 شرکت‌کننده)، مرگ‌ومیر مادری (متوسط RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.54؛ 6 کارآزمایی؛ 106,275 شرکت‌کننده)، سقط (متوسط RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.04؛ 12 کارآزمایی؛ 100,565 شرکت‌کننده)، زایمان از طریق سزارین (متوسط RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.29؛ 5 کارآزمایی؛ 12,836 شرکت‌کننده). با این حال، مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش در زایمان‌های بسیار زودرس خواهد شد (متوسط RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 0.93؛ 4 کارآزمایی؛ 37,701 شرکت‌کننده). ما نتوانستیم تعدادی از پیامدهای مهم از نظر بالینی و از پیش تعریف شده را به دلیل داده‌های ناکافی یا در دسترس نبودن آنها ارزیابی کنیم.
زمانی که ما پیامدهای اولیه را براساس معیار GRADE ارزیابی کردیم، کیفیت شواهد برای مرور به‌طور کلی متوسط تا بالا بود. ما کیفیت پیامدهای زیر بالا در نظر گرفتیم: LBW، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی، و مرگ‌ومیر نئوناتال. پیامدهای زایمان زودرس و SGA، کیفیت متوسطی داشتند که دلیل کاهش کیفیت آن‌ها، نامتقارن بودن funnel plot بود که نشان دهنده سوگیری احتمالی انتشار است.
ما تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌هایی با سطوح بالای فرسایش نمونه (بیش‌از 20 درصد) انجام دادیم. ما دریافتیم که نتایج با تحلیل‌های اصلی برای همه پیامدها همخوانی دارد. ما ناهمگنی را از طریق تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌هایی براساس قد مادر، شاخص توده بدنی (BMI) مادر، زمان‌بندی مکمل، دوز آهن و فرمولاسیون مکمل‌یاری MMN (UNIMMAP در مقابل non‐UNIMMAP) بررسی کردیم. کاهش بیش‌تری در تولدهای زودرس برای زنان با BMI پایین و بین کسانی که مکمل‌های non‐UNIMMAP را دریافت کردند، وجود داشت. ما هم‌چنین تفاوت‌های زیرگروه را برای BMI و قد مادران برای SGA مشاهده کردیم که نشان‌دهنده تاثیر بیش‌تر بین زنان با BMI و قد بیش‌تر بود. با این وجود، ما دریافتیم که مکمل MMN تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر نوزادان ایجاد می‌کند اما این آنالیز، ناهمگونی آماری قابل‌توجهی را نشان داد. ما این ناهمگونی را با استفاده از آنالیز زیرگروه مورد بررسی قرار دادیم و تفاوت‌هایی را برای زمان‌بندی مکمل‌ها پیدا کردیم، که در آن تاثیر بالاتر با آغاز دیرتر مکمل‌ها مشاهده شد. برای همه دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه، این یافته‌ها بی‌نتیجه بودند.
MMN در مقابل دارونما (1 کارآزمایی)
یک کارآزمایی تکی در بریتانیا دریافت که تاثیر مهم اندک یا عدم تاثیر با مکمل‌یاری MMN بر زایمان‌های زودرس، SGA، یا LBW وجود دارد اما در مقایسه با دارونما، کاهشی را در آنمی مادر در سه ماهه سوم نشان داد (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.85). این کارآزمایی دیگر پیامدهای ما را اندازه‌گیری نکرد.

یافته‌های ما حاکی از تاثیر مثبت مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در چندین پیامد تولد است. مکمل‌یاری MMN در دوران بارداری منجر به کاهش در تولد نوزادان LBW و احتمالا منجر به کاهش نوزادان SGA خواهد شد. به علاوه، MMN احتمالا تولد زودرس را کاهش می‌دهد. هیچ فایده یا آسیب مهم از مکمل‌یاری MMN برای پیامدهای مورتالیتی مشاهده نشد (مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال و نئوناتال). این یافته‌ها ممکن است پایه‌ای برای هدایت جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با مکمل‌های MMN برای زنان باردار ساکن در کشورهای با درآمد کم و متوسط باشد.