پیشینه
مقاومت به درمان آنتیرتروویرال (ART)، در افرادی که با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) زندگی میکنند، سبب کاهش اثربخشی درمان میشود، که اغلب منجر به شکست ویرولوژیکی و مرگومیر میشود. تستهای مقاومت دارویی آنتیرتروویرال، ممکن است در زمان شروع درمان، یا هنگامیکه شکست درمان اتفاق میافتد، برای اطلاع از انتخاب رژیم ART مورد استفاده قرار بگیرند. تستهای مقاومت (ژنوتیپی یا فنوتیپی) بهطور گستردهای در کشورهای با درآمد بالا مورد استفاده قرار میگیرد، اما در کشورهایی با منابع محدود استفاده نمیشود. این مرور سیستماتیک، مزایای نسبی تست مقاومت را در افراد مبتلا به HIV که درمان ساده دریافت کردهاند و افراد مبتلا به HIV در معرض درمان، بهصورت خلاصه بیان میکند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی تست مقاومت آنتیرتروویرال (ژنوتیپی یا فنوتیپی) در کاهش مرگومیر و موربیدیتی در افراد مبتلا به HIV مثبت.
روش های جستجو
ما تلاش کردیم که همه مطالعات مربوطه را، بدون در نظر گرفتن زبان یا وضعیت انتشار، از طریق جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی و مجموعه مقالات کنفرانس تا 26 ژانویه 2018 شناسایی کنیم. ما MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) در کتابخانه کاکرین؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را تا 26 ژانویه 2018 جستوجو کردیم. ما منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) و Web of Science را برای نشریات سالهای 1996 تا 26 ژانویه 2018 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و مطالعات مشاهدهای را که به مقایسه تست مقاومت در برابر عدم تست مقاومت در افراد مبتلا به HIV بدون در نظر گرفتن قرار گرفتن در معرض ART پرداخته بودند، وارد کردیم.
پیامدهای اولیه مورد نظر، مرگومیر و شکست ویرولوژیکی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تغییر در میانگین تعداد لنفوسیت CD4-T، پیشرفت بالینی به سوی ایدز، ایجاد عفونت فرصتطلب جدید یا ثانویه، تغییر در بارگیری ویروسی و کیفیت زندگی.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم هر منبع را از نظر معیارهای ورود از پیش تعیینشده ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور، سپس بهطور مستقل، به استخراج دادههای هر مطالعه واردشده با استفاده از فرم استخراج استانداردشده اطلاعات پرداختند. ما با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، دادهها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. ما تجزیهوتحلیل زیرگروه را برای نوع تست مقاومت استفاده شده (فنوتیپی یا ژنوتیپی)، استفاده از توصیه متخصص برای تفسیر تستهای مقاومت، و سن (کودکان و نوجوانان در مقابل بزرگسالان) انجام دادیم. ما روشهای استاندارد روششناسی کاکرین را دنبال کردیم.
نتایج اصلی
یازده RCT (بین سالهای 1999 تا 2006 منتشر شدند) که شامل 2531 شرکتکننده بودند، معیارهای ورود ما را داشتند. همه این کارآزماییها، منحصرا بیمارانی را به کار گرفتند که قبلا در معرض ART قرار گرفته بودند. ما هیچ مطالعه مشاهدهای را نیافتیم. طول مدت زمان پیگیری، شرایط مطالعه و انواع تست مقاومت به شدت متفاوت بودند. طول مدت پیگیری بین 12 تا 150 هفته بود. تمام مطالعات در اروپا، ایالات متحده آمریکا، یا آمریکای جنوبی انجام شده بودند. هفت مطالعه از تست ژنوتیپی، دو مطالعه از تست فنوتیپی، و دو مطالعه از هر دو تست فنوتیپی و ژنوتیپی استفاده کردند. فقط یک مطالعه از یک تولیدکننده تست مقاومت حمایت مالی دریافت کرد.
تست مقاومت، تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی ایجاد کرد (نسبت شانس (OR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 2.22؛ 5 کارآزمایی؛ 1140 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است تعداد افراد با شکست ویرولوژیک را اندکی کاهش دهد (OR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.87؛ 10 کارآزمایی؛ 1728 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین) و احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در تغییر تعداد سلولهای CD4 (میانگین تفاوت (MD): 1.00 - سلول/میلیمتر مکعب؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.49- تا 10.50؛ 7 کارآزمایی؛ 1349 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ یا پیشرفت به سوی بیماری ایدز ایجاد کند (OR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.29؛ 3 کارآزمایی؛ 809 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تست مقاومت، تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در عوارض جانبی ایجاد کرد (OR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.55؛ 4 کارآزمایی؛ 808 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین) و احتمالا بار ویروسی را کاهش دهد (MD: 0.23-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35- تا 0.11-؛ 10 کارآزمایی؛ 1837 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ مطالعهای، ابتلا به عفونتهای فرصتطلبانه جدید یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد. ما هیچ ناهمگونی آماری معنیداری را برای هر پیامد نیافتیم، و ارزش آماره I² بین 0 تا 25% متغیر بود. ما تاثیرات زیرگروهی را برای انواع تست مقاومت (ژنوتیپی و فنوتیپی)، اضافه کردن مشاوره تخصصی به تفسیر تستهای مقاومت، یا سن نیافتیم. نتایج برای مرگومیر، هنگام مقایسه مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در مقابل مطالعات در معرض خطر پایین سوگیری، نامتناقض بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
تست مقاومت، احتمالا پیامدهای ویرولوژیکی را در افراد با شکست ویرولوژیک در کارآزماییهای انجام شده در 12 سال قبل یا بیشتر بهبود بخشید. ما هیچ شواهدی را در افرادی که درمان ساده دریافت کردند، نیافتیم. تست مقاومت، منافع مهم بیمار را از لحاظ خطر مرگومیر یا پیشرفت به سوی بیماری ایدز نشان نداد. این کارآزماییها، شامل شرکتکنندگان بسیار اندکی از کشورهای با درآمد پایین و متوسط بودند.
خلاصه به زبان ساده
تست مقاومت آنتیرتروویرال در افراد مبتلا به HIV
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم آیا تست مقاومت دارویی برای افراد مبتلا بهHIV (شروع درمان آنتیرتروویرال (ART) یا در حال استفاده از ART اما با HIV سرکوب نشده) موجب کاهش تعداد مرگومیر یا بهبود سرکوب HIV خواهد شد یا خیر.
پیشینه
مقاومت دارویی به ART نشان میدهد که داروهای آنتیرتروویرال خاص، کمتر موثر خواهند بود. این اتفاق به این دلیل رخ میدهد که یا ویروس شروع به مقاوم شدن میکند، یا به این دلیل که فرد، آلوده به ویروس مقاوم شده است،. برای تعیین اینکه کدام داروها کمتر موثر خواهند بود، ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت ممکن است تست مقاومت را انجام دهند. دو نوع تست مقاومت وجود دارد: تست ژنوتیپی، که در آن ویروس برای تعیین اینکه به چه داروهایی مقاوم است بررسی میشود و تست فنوتیپی، که در آن ویروس در معرض داروهای آنتیرتروویرال قرار میگیرد تا ببینند که این ویروس به کدام یک مقاوم است. استفاده از تست مقاومت، فقط در کشورهای با درآمد بالا رایج است. پیش از این که ما این مرور را انجام دهیم، نمیدانستیم که استفاده از تستهای مقاومت چگونه ممکن است تعداد مرگومیر را کاهش داده و سرکوب HIV را بهبود بخشند.
نتایج اصلی
نویسندگان مرور کاکرین، همه مطالعات مربوطه را تا 26 ژانویه 2018 برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 11 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را (منتشر شده بین سالهای 1999 تا 2006) با مجموع 2531 نفر وارد کردند. کارآزماییها فقط افرادی را وارد کردند که علیرغم درمان با داروهای آنتیرتروویرال،HIV قابل تشخیص داشتند؛ هیچ کارآزمایی، بیمارانی را که برای نخستین بار درمان را شروع کردند، وارد نکرد. مطالعات در اروپا، ایالات متحده آمریکا، یا آمریکای جنوبی انجام شدند. هفت مطالعه از تست ژنوتیپی، دو مطالعه از تست فنوتیپی، و دو مطالعه از هر دو تست فنوتیپی و ژنوتیپی استفاده کردند. فقط یک مطالعه از یک تولیدکننده تست مقاومت حمایت مالی دریافت کرد.
تست مقاومت، احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت را از نظر خطر مرگ (شواهد با قطعیت متوسط) یا پیشرفت به سوی بیماری ایدز (شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کرد. تست مقاومت احتمالا موجب افزایش شانس سرکوب موفقیتآمیز تکثیر HIV شد (شواهد با قطعیت پایین)، اما احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در تعداد سلولهای CD4 (سلولهایی که توسط HIV تحت تاثیر قرار گرفتند) ایجاد کرد (شواهد با قطعیت متوسط). تست مقاومت، احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی دارو شدند، ایجاد میکند (شواهد با قطعیت پایین). هیچ مطالعهای بررسی نکرد که در چه تعداد از افراد یک عفونت فرصتطلب جدید ایجاد شد و هیچ مطالعهای، کیفیت زندگی بیمار را بررسی نکرد.
نتیجهگیری
برای افرادی که درمان برای آنها دیگر عمل نمیکند، استفاده از تستهای مقاومت برای انتخاب درمانهای جدید منجر به سرکوب ویروس HIV میشود که بر اساس تست خون اندازهگیری میشود اما احتمالا خطر مرگومیر یا پیشرفت به سوی ایدز را کاهش نمیدهد. این که تست مقاومت منفعتی را برای بیمارانی دارد که درمان HIV را برای نخستین بار شروع کردند، نامشخص باقی مانده، زیرا هیچ مطالعهای، این موضوع را بررسی نکرده است. این نتیجهگیریها بر اساس مطالعات انجام شده تا 12 سال پیش هستند و شامل تعداد بسیار کمی شرکتکننده از کشورهای با درآمد پایین و متوسط بودند.