پنجشنبه 6 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Joanne Guay, Edward A Ochroch, Sandra Kopp. Intraoperative use of low volume ventilation to decrease postoperative mortality, mechanical ventilation, lengths of stay and lung injury in adults without acute lung injury. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2533-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2533-fa.html
پیشینه
از دهه 2000، روندی به سوی کاستن از حجم‌های جاری (tidal volumes) برای ونتیلاسیون با فشار مثبت حین عمل جراحی شکل گرفته است. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2015 منتشر شد، تا تعیین کند که آیا حجم‌های جاری کمتر برای بیماران مفید است یا مضر.
اهداف
ارزیابی مزایای استفاده از ونتیلاسیون با حجم جاری کم حین عمل (کمتر از 10 میلی‌لیتر/ کیلوگرم از وزن پیش‌بینی‌شده بدن) برای کاهش عوارض بعد از عمل در بزرگسالان بدون آسیب حاد ریوی.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 5، 2017)؛ MEDLINE (OvidSP) (از 1946 تا 19 می 2017)؛ Embase (OvidSP) (از 1974 تا 19 می 2017) و شش پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع همه مطالعات بازیابی‌شده و متاآنالیزهای اخیر را در ارتباط با موضوع در طول استخراج داده‌ها غربالگری کردیم. ما هم‌چنین خلاصه‌مقالات کنفرانس‌های انجمن‌های بیهوشی را که در مجلات اصلی بیهوشی منتشر شده بودند، غربالگری کردیم. جست‌وجو به 3 ژانویه 2018 بازمی‌گردد.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) موازی را وارد کردیم که در آن‌ها به ارزیابی تاثیر حجم‌های جاری کم (تعریف‌شده به صورت کمتر از 10 میلی‌لیتر / کیلوگرم) بر هر یک از پیامدهای انتخاب‌شده ما در شرکت‌کنندگان بزرگسال پرداخته شده بود که تحت هر نوع عمل جراحی قرار گرفته بودند. ما مطالعاتی را که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به ونتیلاسیون یک ریه نیاز داشتند، از دایره بررسی خود بیرون گذاشتیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت مطالعات بازمانده با ابزار «خطر سوگیری(bias) » کاکرین پرداختند. ما داده‌ها را هم با مدل اثر ثابت (آماره I2 کمتر از 25%) یا با مدل اثرات تصادفی (آماره I2 بیش‌تر از 25%) بر اساس درجه ناهمگونی تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. هرگاه که اثری وجود داشت، ما تعداد مورد نیاز را برای درمان جهت دریافت یک پیامد مفید اضافی (NNTB) با استفاده از نسبت شانس (OR) محاسبه کردیم. هرگاه که هیچ اثری وجود نداشت، اندازه بهینه اطلاعات را محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما هفت RCT جدید (536 شرکت‌کننده) را در این به‌روزرسانی وارد کردیم.
در مجموع، ما 19 مطالعه (776 شرکت‌کننده در گروه حجم جاری کم و 772 در گروه حجم بالا) را در مرور وارد کردیم. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام بودند. همه مطالعات واردشده در معرض بعضی خطرات سوگیری بودند. شرکت‌کنندگان برای جراحی شکمی، جراحی قلب، ترومبواندآرترکتومی ریوی، جراحی اسپینال و جراحی زانو برنامه‌ریزی شده بودند. حجم‌های جاری کم مورد استفاده در مطالعات از 6 mL/kg تا 8.1 mL/kg متغیر بودند، در‌حالی‌که حجم‌های جاری بالا از 10 mL/kg تا 12 mL/kg متغیر بودند.
بر اساس 12 مطالعه با 1207 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون حجم کم روی مرگومیر صفر تا 30 روز، نامشخص بود (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.53؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت پائین). براساس هفت کارآزمایی شامل 778 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کمتر احتمالا پنومونی پس از جراحی را کاهش می‌دهند (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.82؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24 (%95 فاصله اطمینان (CI): 16 تا 160) و احتمالا نیاز به حمایت ونتیلاتوری غیرتهاجمی پس از جراحی را براساس داده‌های 3 مطالعه شامل 506 شرکت‌کننده کاهش می‌دهند (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.64؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 13 (%95 فاصله اطمینان (CI): 11 تا 24). براساس 11 مطالعه شامل 957 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم در حین جراحی احتمالا نیاز به حمایت ونتیلاتوری تهاجمی پس از جراحی را کاهش می‌دهند (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.77؛ NNTB: 39 (%95 فاصله اطمینان (CI): 30 تا 166؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). براساس 5 مطالعه شامل 898 شرکت‌کننده، ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مدت اقامت در بخش مراقبت ویژه وجود داشته باشد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22- تا 0.10؛ I2 = %33؛ شواهد با کیفیت پائین). براساس 14 مطالعه شامل 1297 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم طول مدت اقامت را در بیمارستان را تا حدود 0.8 روز کاهش می‌دهد (SMD: 0.15-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.00؛ I2 = %27؛ شواهد با کیفیت پائین). براساس 5 مطالعه شامل 708 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون حجم کم بر باروتروما (پنوموتوراکس) نامشخص بودند (RR: 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 5.99؛ I2 = %0،؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در مجموع، ما 19 مطالعه (776 شرکت‌کننده در گروه حجم جاری کم و 772 در گروه حجم بالا) را در مرور وارد کردیم. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام بودند. همه مطالعات واردشده در معرض بعضی خطرات سوگیری بودند. شرکت‌کنندگان برای جراحی شکمی، جراحی قلب، ترومبواندآرترکتومی ریوی، جراحی اسپینال و جراحی زانو برنامه‌ریزی شده بودند. حجم‌های جاری کم مورد استفاده در مطالعات از 6 mL/kg تا 8.1 mL/kg متغیر بودند، در‌حالی‌که حجم‌های جاری بالا از 10 mL/kg تا 12 mL/kg متغیر بودند.
بر اساس 12 مطالعه با 1207 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون حجم کم روی مرگومیر صفر تا 30 روز، نامشخص بود (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.53؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت پائین). براساس هفت کارآزمایی شامل 778 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کمتر احتمالا پنومونی پس از جراحی را کاهش می‌دهند (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.82؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24 (%95 فاصله اطمینان (CI): 16 تا 160) و احتمالا نیاز به حمایت ونتیلاتوری غیرتهاجمی پس از جراحی را براساس داده‌های 3 مطالعه شامل 506 شرکت‌کننده کاهش می‌دهند (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.64؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 13 (%95 فاصله اطمینان (CI): 11 تا 24). براساس 11 مطالعه شامل 957 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم در حین جراحی احتمالا نیاز به حمایت ونتیلاتوری تهاجمی پس از جراحی را کاهش می‌دهند (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.77؛ NNTB: 39 (%95 فاصله اطمینان (CI): 30 تا 166؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). براساس 5 مطالعه شامل 898 شرکت‌کننده، ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مدت اقامت در بخش مراقبت ویژه وجود داشته باشد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22- تا 0.10؛ I2 = %33؛ شواهد با کیفیت پائین). براساس 14 مطالعه شامل 1297 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم طول مدت اقامت را در بیمارستان را تا حدود 0.8 روز کاهش می‌دهد (SMD: 0.15-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.00؛ I2 = %27؛ شواهد با کیفیت پائین). براساس 5 مطالعه شامل 708 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون حجم کم بر باروتروما (پنوموتوراکس) نامشخص بودند (RR: 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 5.99؛ I2 = %0،؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که حجم‌های جاری کم (کمتر از 10 mL/kg)، پنومونی و نیاز به حمایت ونتیلاتوری (تهاجمی و غیرتهاجمی) پس از جراحی را کاهش می‌دهند. ما تفاوتی را در خطر باروتروما (پنوموتوراکس) نیافتیم، اما تعداد شرکت‌کنندگان واردشده اجازه بیانیه قطعی را درباره این موضوع نمی‌دهد. 4 مطالعه در «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را در زمان ارزیابی تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از حجم‌های کم دمیدن (insufflation) تنفسی برای ونتیلاسیون مکانیکی حین عمل جراحی در طول جراحی.
پیشینه
استنشاق (دم)، حاصل کوتاه شدن (انقباض) عضلات مختلف است که منجر به کش آمدن ریه‌ها برای افزایش اندازه آن‌ها مانند بالن‌های لاستیکی می‌شود. در طول این مرحله، اکسیژن وارد ریه‌ها می‌شود. هنگامی‌که این عضلات عمل انقباض خود را متوقف می‌کنند، ریه‌ها به اندازه اولیه خود بازمی‌گردند. در طول این مرحله، دی‌اکسید کربن به بیرون از ریه‌ها می‌رود. هنگامی‌که بیماران برای بیهوشی عمومی تحت مراقبت قرار می‌گیرند، برخی از داروهای مورد استفاده، حرکات عضلات کنترل‌کننده اندازه ریه را متوقف خواهند کرد. «دمیدن» عملی است که بر پایه آن هوای محتوی اکسیژن به صورت مکانیکی با فشار به دستگاه تنفسی بیمار دمیده می‌شود. برای جایگزین ساختن تاثیرات عضلات، به یک دستگاه نیاز است. مخلوطی از گاز حاوی اکسیژن به درون ریه‌ها دمیده می‌شود. در حقیقت معلوم نیست که آیا بهتر است حجم‌های کوچکی از گاز با سرعت بیش‌تر دمیده شود یا حجم بیش‌تری از گاز با سرعت کمتر. در این مرور ما سعی کردیم مشخص کنیم که آیا این حجم باید کمتر یا بیش‌تر از 10 میلی‌لیتر در کیلوگرم از وزن بدن باشد.
ویژگیهای مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا 19 می 2017 جست‌وجو کردیم. ما 19 مطالعه را با حضور 1548 شرکت‌کننده بزرگسال از هر دو جنس وارد کردیم. شرکت‌کنندگان عمل جراحی روی شکم، قلب، عروق خونی ریه‌ها، پشت، اندام تحتانی یا جراحی‌های مختلف داشتند. در دو مطالعه به دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا از تولید‌کنندگان تجهیزات پزشکی اشاره شده بود. ما فکر نمی‌کنیم که این موضوع تاثیری بر نتایج گذاشته باشد، زیرا حجم‌های زیاد یا کم را می‌توان با هر دستگاهی اجرا کرد.
نتایج اصلی
ما هیچ تفاوتی را در مرگومیر صفر تا 30 روزه (مرگ طی یک ماه) نیافتیم. ما دریافتیم که استفاده از حجم پائین‌تر از 10 میلی‌لیتر در کیلوگرم وزن بدن خطر پنومونی (عفونت ریه) را کاهش و شانس این را که افراد بتوانند بلافاصله پس از جراحی به وضعیت تنفسی طبیعی‌شان بازگردند، افزایش می‌دهد. حجم‌های پایین باید ترجیحا در طول عمل جراحی استفاده شوند. در صورتی‌که حجم بالا در طول عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد، برای هر 1000 نفر که جراحی می‌شوند، 84 نفر بعد از جراحی مبتلا به پنومونی خواهند شد. این عدد در صورتی که حجم پایین به جای آن استفاده شود به 43 مورد کاهش می‌یابد. به همین ترتیب، اگر حجم‌های کمتر از 10 میلی‌لیتر در هر کیلوگرم وزن بدن در طول عمل جراحی استفاده شود، تعداد افراد نیازمند حمایت ونتیلاتوری غیرتهاجمی اضافی (از طریق یک ماسک روی صورت) از 115 به 36 مورد و نیاز به حمایت ونتیلاتوری تهاجمی (از طریق یک لوله وارد شده در نای فرد) از 39 به 13 مورد کاهش می‌یابد. طول مدت اقامت در بیمارستان ممکن است اندکی کاهش یابد (معادل تقریبا یک روز). ما هیچ تاثیر احتمالی مضری را با استفاده از حجم پایین شناسایی نکردیم.
قابلیت اعتماد به شواهد
ما قابلیت اعتماد به شواهد مربوط به پنومونی و نیاز کمتر به حمایت ونتیلاتوری (غیرتهاجمی یا تهاجمی) را در سطح متوسط قضاوت کردیم. نتایج برای این سه پیامد ممکن است با داده‌های اضافی تحت تاثیر قرار گیرند.
استنشاق (دم)، حاصل کوتاه شدن (انقباض) عضلات مختلف است که منجر به کش آمدن ریه‌ها برای افزایش اندازه آن‌ها مانند بالن‌های لاستیکی می‌شود. در طول این مرحله، اکسیژن وارد ریه‌ها می‌شود. هنگامی‌که این عضلات عمل انقباض خود را متوقف می‌کنند، ریه‌ها به اندازه اولیه خود بازمی‌گردند. در طول این مرحله، دی‌اکسید کربن به بیرون از ریه‌ها می‌رود. هنگامی‌که بیماران برای بیهوشی عمومی تحت مراقبت قرار می‌گیرند، برخی از داروهای مورد استفاده، حرکات عضلات کنترل‌کننده اندازه ریه را متوقف خواهند کرد. «دمیدن» عملی است که بر پایه آن هوای محتوی اکسیژن به صورت مکانیکی با فشار به دستگاه تنفسی بیمار دمیده می‌شود. برای جایگزین ساختن تاثیرات عضلات، به یک دستگاه نیاز است. مخلوطی از گاز حاوی اکسیژن به درون ریه‌ها دمیده می‌شود. در حقیقت معلوم نیست که آیا بهتر است حجم‌های کوچکی از گاز با سرعت بیش‌تر دمیده شود یا حجم بیش‌تری از گاز با سرعت کمتر. در این مرور ما سعی کردیم مشخص کنیم که آیا این حجم باید کمتر یا بیش‌تر از 10 میلی‌لیتر در کیلوگرم از وزن بدن باشد.
ویژگیهای مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا 19 می 2017 جست‌وجو کردیم. ما 19 مطالعه را با حضور 1548 شرکت‌کننده بزرگسال از هر دو جنس وارد کردیم. شرکت‌کنندگان عمل جراحی روی شکم، قلب، عروق خونی ریه‌ها، پشت، اندام تحتانی یا جراحی‌های مختلف داشتند. در دو مطالعه به دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا از تولید‌کنندگان تجهیزات پزشکی اشاره شده بود. ما فکر نمی‌کنیم که این موضوع تاثیری بر نتایج گذاشته باشد، زیرا حجم‌های زیاد یا کم را می‌توان با هر دستگاهی اجرا کرد.
نتایج اصلی
ما هیچ تفاوتی را در مرگومیر صفر تا 30 روزه (مرگ طی یک ماه) نیافتیم. ما دریافتیم که استفاده از حجم پائین‌تر از 10 میلی‌لیتر در کیلوگرم وزن بدن خطر پنومونی (عفونت ریه) را کاهش و شانس این را که افراد بتوانند بلافاصله پس از جراحی به وضعیت تنفسی طبیعی‌شان بازگردند، افزایش می‌دهد. حجم‌های پایین باید ترجیحا در طول عمل جراحی استفاده شوند. در صورتی‌که حجم بالا در طول عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد، برای هر 1000 نفر که جراحی می‌شوند، 84 نفر بعد از جراحی مبتلا به پنومونی خواهند شد. این عدد در صورتی که حجم پایین به جای آن استفاده شود به 43 مورد کاهش می‌یابد. به همین ترتیب، اگر حجم‌های کمتر از 10 میلی‌لیتر در هر کیلوگرم وزن بدن در طول عمل جراحی استفاده شود، تعداد افراد نیازمند حمایت ونتیلاتوری غیرتهاجمی اضافی (از طریق یک ماسک روی صورت) از 115 به 36 مورد و نیاز به حمایت ونتیلاتوری تهاجمی (از طریق یک لوله وارد شده در نای فرد) از 39 به 13 مورد کاهش می‌یابد. طول مدت اقامت در بیمارستان ممکن است اندکی کاهش یابد (معادل تقریبا یک روز). ما هیچ تاثیر احتمالی مضری را با استفاده از حجم پایین شناسایی نکردیم.
قابلیت اعتماد به شواهد
ما قابلیت اعتماد به شواهد مربوط به پنومونی و نیاز کمتر به حمایت ونتیلاتوری (غیرتهاجمی یا تهاجمی) را در سطح متوسط قضاوت کردیم. نتایج برای این سه پیامد ممکن است با داده‌های اضافی تحت تاثیر قرار گیرند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری:
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/2/29 | انتشار: 1397/4/18
