سرطان پستان شایع‌ترین نوع سرطان و دومین علت مرگ میان زنان اروپایی است. در بین 5 کانسر مهاجم به ازای هر 1000 زن که در غربالگری تشخیص داده شد، 2.7 درصد از کانسرها قطرشان زیر 15 میلی‌متر بود و شواهد دیگر نشان داد که بیش از یک سوم ضایعات برداشته شده پستان از لحاظ بالینی مشخص نبودند. در حال حاضر، چالشی که وجود دارد تعیین دقیق موقعیت ضایعات غیرقابل لمس در حین جراحی برای نتایج درمانی ایده‌آل است. هدف مهم دوم، برداشتن کمترین بافت گرانولر سالم برای حفظ زیبایی (cosmesis) است. در حال حاضر، مقبول‌ترین رویکرد (80 درصد در یک بررسی) در جراحی حفظ پستان (breast-conserving surgery) تحت گاید برای برداشتن ضایعات غیرقابل لمس پستان، لوکالیزه کردن تحت گاید سیم (WGL؛ wire-guided localization) است. با در نظر گرفتن اینکه ضایعات غیرقابل لمس پستان با غربالگری زودتر تشخیص داده می‌شوند، بررسی کردیم که ببینیم آیا برش جراحی استاندارد کنونی این ضایعات، یعنی WGL، بهترین نتیجه درمانی را برای زنان مبتلا به سرطان پستان به ارمغان می‌آورد یا خیر.

بررسی نتایج درمانی هر شکل جدیدی از مداخله جراحی برای ضایعات غیرقابل لمس پستان به جز لوکالیزه کردن تحت گاید سیم (درمان استاندارد طلایی؛ gold standard).

برای این مطالعه مروری، مرکز ثبت اختصاصی گروه سرطان پستان در کاکرین (Cochrane Breast Cancer Group's (CBCG) Specialized Register)؛ MEDLINE؛ (via PubMed)؛ پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform ؛ICTRP) را از زودترین تاریخ ممکن تا 30 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. همچنین خلاصه مقالات اخیر را جست‌وجوی دستی و از اطلاعات متخصصان در این زمینه استفاده کردیم.

دو نویسنده مطالعه مروری، BC و RJ، به طور مستقل مطالعاتی را که با جست‌وجو شناسایی کرده بودیم، از نظر عنوان و چکیده غربالگری کرده و زمانی که این کار به نتیجه نرسید، تمام مطالعات را بررسی کردند. با صحبت با یک نویسنده دیگر، اختلاف نظر در مورد مناسب بودن مطالعات را حل و فصل کردیم.

سه نویسنده مطالعه مروری، BC؛ JW و RJ، به طور مستقل اطلاعات را با استفاده از یک برگه اطلاعات استخراج کردند. تمامی تجزیه و تحلیل‌ها را با استفاده از (RevMan)؛ Review Manager یا بسته R meta مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مطالعات مروری ساختارمند مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام دادیم. تمامی نتایج را از طریق بررسی گرافیکی با استفاده از نمودارهای درختی که تخمین‌های مطالعه را نشان می‌داد، گزارش کردیم. زیرگروه‌های اضافی و تجزیه و تحلیل‌های حساسیت را مد نظرقرار داده و در مورد آن‌ها بحث کردیم.

برای این مطالعه مروری، 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) شناسایی کردیم که مناسب معیار انتخاب این مطالعه مروری بودند و 8 کارآزمایی در متاآنالیزها (meta-analysis) گرد آوردیم. 6 RCT، لوکالیزه کردن تحت رادیوی ضایعه مخفی (ROLL) را با WGL مقایسه و دو RCT، لوکالیزه کردن هسته ید رادیواکتیو (I125 ؛RSL) را با WGL مقایسه کرد. از سه کارآزمایی باقی‌مانده، یک RCT، روش‌های با کمک cryo (cryo-assisted techniques ؛CAL) را با WGL، یک کارآزمایی، لامپکتومی (lumpectomy) تحت گاید سونو حین عمل (IOUS) را با WGL و یک کارآزمایی روش ROLL را به همراه رنگ متیلن (RCML) با WGL مقایسه کرد. در کارآزمایی‌هایی که در این متاآنالیز گردآوردیم، 1273 شرکت کننده مبتلا به ضایعات غیرقابل لمس پستان وجود داشت (627 شرکت کننده (WGL)؛ 443 شرکت کننده (ROLL) و 203 شرکت کننده (RSL)). جمعیت شرکت کننده به طور قابل‌توجهی بین کارآزمایی‌های گردآوری شده تنوع داشت، که شامل بیماران مبتلا به ضایعات بدخیم و خوش‌خیم غیرقابل لمس می‌شد. این کارآزمایی‌ها از لحاظ حاشیه تمیز (clear margin) نیز باهم فرق داشتند. کارآزمایی‌های گردآوری شده نتایج طولانی‌مدتی را گزارش نکردند.
به طور کلی نتیجه WGL؛ ROLL و RSL قابل مقایسه بود. ROLL نسبت به WGL، نتایج دلخواهی را در لوکالیزه کردن موفق (خطر نسبی (RR)؛ 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.16 تا 2.28؛ 6 کارآزمایی؛ 869 شرکت کننده)، حاشیه‌های مثبت برش (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.42 تا 1.29؛ 5 کارآزمایی؛ 517 شرکت کننده) و نرخ‌های عمل مجدد (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.21 تا 1.23؛ 4 کارآزمایی؛ 583 شرکت کننده) نشان داد، اما هیچ کدام به لحاظ آماری اهمیتی نداشت. WGL در مقایسه با RSL از لحاظ موفقیت در لوکالیزه کردن ضایعات غیرقابل لمس، برتری چشم‌گیری داشت (RR؛ 3.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.21 تا 12.19؛ 2 کارآزمایی؛ 402 شرکت کننده). اما، برای برش موفق ROLL و RSL در مقایسه با WGL، نتایج قابل مقایسه‌ای دارد (ROLL در مقابل WGL؛ RR؛ 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.99 تا 1.01؛ 6 کارآزمایی؛ 871 شرکت کننده؛ RSL در مقابل WGL؛ RR؛ 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.99 تا 1.01؛ 2 کارآزمایی؛ 402 شرکت کننده). این یافته‌ها در اینکه RSL نتایج بهتری را نسبت به WGL در حاشیه‌های مثبت توموری (RR؛ 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.43 تا 1.06؛ 2 کارآزمایی؛ 366 شرکت کننده) و میزان تجدید عمل (RR؛ 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.48 تا 1.32؛ 1 کارآزمایی؛ 305 شرکت کننده) نشان می‌دهد، مشابه بودند، اما هیچ‌کدام از لحاظ آماری اهمیتی نداشتند. در مقابل، WGL عوارض بعد عمل کمتری نسبت به ROLL؛ (RR؛ 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.71 تا 1.98؛ 4 کارآزمایی؛ 642 شرکت کننده) و هم RSL (RR؛ 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.75 تا 3.03؛ 1 کارآزمایی؛ 305 شرکت کننده) داشت، اما این نتایج نیز به لحاظ آماری معنی‌دار نبود.
کیفیت کلی شواهد خوب بود. خطر سوگیری (Bias) اصلی در میان مطالعات گردآوری شده، شامل مجموعه اطلاعات ناقص، گزارش‌دهی گزینشی و پنهان کردن تخصیص بود. تفسیر و کارایی این متاآنالیز به وسیله اندیکاسیون ترکیبی اهداف درمانی و تشخیصی در حین انجام WGL؛ ROLL یا RSL به تعویق افتاد و باعث سطوح بیشتر پاتولوژی مخلوط (mixed pathology) در کارآزمایی‌های متعدد شد. محدودیت‌های دیگر شامل فقدان اطلاعات کامل در میان کارآزمایی‌ها و نبود اطلاعات درازمدت بود.

در نبود کارآزمایی‌هایی در مورد روش‌های لوکالیزه کردن مطمئن، تنها نتایجی که در مورد ROLL؛ RSL و WGL به دست آوردیم، شواهد آشکاری برای پشتیبانی از یک روش تحت گاید برای برش جراحی یک ضایعه غیرقابل لمس نسبت به روش دیگر وجود ندارد. نتایج حاصل از این مطالعه مروری کاکرین، از تداوم استفاده WGL به عنوان یک روش ایمن وتست شده پشتیبانی می‌کند که اجازه انعطاف‌پذیری را در موارد انتخاب شده وقتی که با میکروکلسیفیه مواجهه می‌شویم، می‌دهد. ROLL و RSL را می‌توان برای بیماران به عنوان درمان جایگزین برای WGL پیشنهاد کرد. روش‌های دیگر از قبیل IOUS؛ RCML و CAL اهمیت آکادمیک دارند اما توصیه برای استفاده از آن‌ها در محیط‌های بالینی نیازمند ارزشیابی بیشتر است. همچنین نتایج این مطالعه مروری کاکرین بر نیاز به انجام RCT‌های بیشتر برای ارزیابی بهترین روش، مطابق با معیار جامع، با یک رویکرد ثابت و استاندارد در گزارش‌دهی نتیجه، تاکید می‌کند.

---