پیشینه
با وجود پیشرفتهای صورتگرفته در درمان، افزایش جمعیت و پیری، نارسایی قلبی را به عامل مهم موربیدیتی و مرگ در سراسر جهان تبدیل کرده است. این امر با هزینههای بالای مراقبتهای سلامت که تا حدی ناشی از بستریهای مجدد پیاپی در بیمارستان هستند، ارتباط دارد. مداخلات مدیریت بیماری ممکن است به مدیریت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با روشی کنشگرایانهتر و پیشگیرانهتر نسبت به دارودرمانی بهتنهایی کمک کند. این دومین بهروزرسانی از مروری است که در سال 2005 منتشر و در 2012 بهروز شده بود.
اهداف
مقایسه اثرات مداخلات مختلف مدیریت بیماری برای نارسایی قلبی (که به وضوح صرفا آموزشی نباشند) با مراقبت معمول، از نظر مرگ، بستریهای مجدد در بیمارستان، کیفیت زندگی و پیامدهای مرتبط با هزینه.
روش های جستجو
ما در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreure برای این بهروزرسانی مرور در 9 ژانویه 2018 و در دو پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی در 4 جولای 2018 جستوجو کردیم. ما هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) را با حداقل شش ماه پیگیری مربوط به مقایسه مداخلات مدیریت بیماری با مراقبت معمول برای بزرگسالانی وارد کردیم که حداقل یکبار با تشخیص نارسایی قلبی در بیمارستان بستری شده بودند. سه نوع مداخله اصلی وجود داشت: مدیریت مورد؛ مداخلات مبتنی بر کلینیک؛ مداخلات چندرشتهای.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از شیوههای روششناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای مورد نظر، مرگومیر ناشی از نارسایی قلبی، مرگومیر به هر دلیلی، بستری مجدد در بیمارستان برای نارسایی قلبی، بستری مجدد در بیمارستان به هر دلیلی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی، هزینهها و هزینه-اثربخشی بودند.
نتایج اصلی
ما 22 RCT را جدید یافتیم، بنابراین اکنون 47 RCT (10869 شرکتکننده) را وارد کردیم. بیستوهشت مطالعه مربوط به مداخلات مدیریت مورد (case management)، هفت مورد مدلهای مبتنی بر کلینیک (clinic-based)، نه مورد مداخلات چندرشتهای (multidisciplinary) و سه مطالعه قابل طبقهبندی در هیچکدام از این گروهها نبودند. مطالعات منتخب عمدتا در جمعیت مسن بودند که اغلب مطالعات میانگین سنی بین 67 و 80 سال را گزارش کرده بودند. هفت RCT در کشورهای با درآمد متوسط به بالا و بقیه در کشورهای با درآمد بالا انجام شده بودند.
فقط دو RCT مربوط به مداخله چندرشتهای، مرگومیر ناشی از نارسایی قلبی را گزارش کرده بودند. خطر نسبی (RR) تجزیهوتحلیل ترکیبی، 0.46(95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.95) بود، اما شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معناست که ما از تاثیر بر مرگومیر ناشی از نارسایی قلبی مطمئن نیستیم. بر مبنای این شواهد محدود، تعداد افراد موردنیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB) معادل 12 است (95% فاصله اطمینان (CI): 9 تا 126).
بیستوشش RCT مربوط به مدیریت مورد، مرگومیر به هر علتی را گزارش کرده بودند و شواهد با کیفیت پایین نشان میدهند که ممکن است مرگومیر به هر علتی را کاهش دهند (RR:
0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.68 تا
0.90؛ NNTB:
25 (%95 فاصله اطمینان (CI):
17 تا 54). ما همه هفت مطالعه مبتنی بر کلینیک را ادغام کردیم و شواهد با کیفیت پایین بیانگر این است که آنها ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت برای مرگومیر به هر علتی ایجاد کنند. تجزیهوتحلیل ترکیبی هشت مطالعه چندرشتهای شواهدی را با کیفیت متوسط فراهم کردند که احتمالا مرگومیر به هر علتی را کاهش میدهند (RR:
0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.54 تا
0.83؛ NNTB:
17 (%95 فاصله اطمینان (CI):
12 تا 32).
ما دادهها را در مورد بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی از 12 مطالعه مدیریت مورد ادغام کردیم. شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که آنها احتمالا بستری مجدد به علت نارسایی قلبی را کاهش میدهند (RR:
0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.53 تا
0.78؛ NNTB:
8 (%95 فاصله اطمینان (CI):
6 تا
13). ما قادر به ادغام فقط دو مطالعه مبتنی بر کلینیک بودیم و شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد میکنند که ممکن است اختلاف اندک یا عدم اختلاف در بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی بین مداخلات کلینیکی و مراقبت معمول وجود داشته باشد (RR:
1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.87 تا
1.18). تجزیهوتحلیل ترکیبی پنج مداخله چندرشتهای شواهدی را با کیفیت پایین ارائه کرد که آنها ممکن است خطر بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی را کاهش دهند (RR:
0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.50 تا
0.92؛ NNTB:
11 (%95 فاصله اطمینان (CI):
7 تا 44).
متاآنالیز (meta-analysis) 14 RCT شواهدی را با کیفیت متوسط فراهم کرد که مدیریت مورد احتمالا بستری مجدد ناشی از هر علتی را اندکی کاهش میدهد (RR:
0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.83 تا
1.01)؛ کاهش از 491 به 451 به ازای هر 1000 نفر (95% فاصله اطمینان (CI):
407 تا
495). ادغام چهار RCT مبتنی بر کلینیک شواهدی را با کیفیت پایین و تا حدودی ناهمگون ارائه کرد که امکان دارد منجر به اختلاف کم یا عدم اختلاف در بستری مجدد ناشی از هر علتی شود (RR:
0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.72 تا
1.12). شواهد با کیفیت پایین از پنج RCT نشان میدهد که مداخلات چندرشتهای ممکن است بستری مجدد ناشی از هر علتی را اندکی کاهش دهند (RR:
0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI):
0.71 تا
1.01)؛ کاهش از 450 به 383 به ازای هر 1000 نفر (95% فاصله اطمینان (CI):
320 تا 455).
نه RCTهای مداخله مدیریت مورد و نه مداخله مبتنی بر کلینیک عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند. دو مداخله چندرشتهای گزارش دادند که هیچ عارضه جانبی رخ نداده است. ارزیابی GRADE شواهد با کیفیت متوسط حاکی از این است که امکان دارد تفاوت اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی میان مداخلات چندرشتهای و مراقبت معمول وجود داشته باشد.
کیفیت زندگی عموما به صورت ضعیف با فرسایش بالا گزارش شده بود. شواهدی با کیفیت پایین به معنای آن است که ما پیرامون تاثیر مداخلات مدیریت مورد و چندرشتهای بر کیفیت زندگی عدم قطعیت داریم. چهار مطالعه کلینیکی کیفیت زندگی را گزارش کرده بودند، اما ما نتوانستیم به خاطر تفاوتها در گزارشدهی، آنها را ترکیب کنیم. شواهد با کیفیت پایین نشان میدهند که ممکن است مداخلات کلینیکی باعث اختلاف اندک یا عدم اختلاف در کیفیت زندگی شوند.
چهار برنامه مدیریت مورد دارای تجزیهوتحلیل هزینه-اثربخشی بوده و هفت مورد اطلاعات مربوط به هزینه را گزارش کرده بودند. شواهد با کیفیت پایین نشان میدهند که مدیریت مورد امکان دارد هزینهها را کاهش داده و هزینه-اثربخش باشند. دو مطالعه مبتنی بر کلینیک صرفهجویی را در هزینهها گزارش کرده بودند. شواهد با کیفیت پایین بیانگر آن است که مداخلات کلینیکی ممکن است هزینهها را اندکی کم کنند. اطلاعات با کیفیت پایین از یک مداخله چندرشتهای نشاندهنده این است که شاید از منظر اجتماعی هزینه-اثربخش باشد اما از نظر خدمات سلامت کمتر اینگونه است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما شواهد محدودی را برای تاثیر برنامههای مدیریت بیماری بر مرگومیر به علت نارسایی قلبی یافتیم. مطالعات کمی این پیامد را گزارش کرده بودند. مدیریت مورد ممکن است مرگومیر ناشی از هر علتی را کاهش دهد و مداخلات چندرشتهای نیز احتمالا مرگومیر ناشی از هر علتی را کاهش میدهند، اما مداخلات مبتنی بر کلینیک تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر ناشی از هر علتی ایجاد میکنند. شاید بستری مجدد به دلیل نارسایی قلبی یا هر علتی از طریق مداخلات مدیریت مورد کاهش یابد. مداخلات مبتنی بر کلینیک احتمالا اختلاف اندک یا عدم اختلاف در بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی ایجاد میکنند و امکان دارد منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از هر علتی شوند. مداخلات چندرشتهای میتوانند خطر بستری مجدد را برای نارسایی قلبی یا به هر دلیلی کاهش دهد. فقدان شواهد برای عوارض جانبی وجود داشت و نتیجهگیریها در مورد کیفیت زندگی به علت اطلاعات با کیفیت ضعیف، نامشخص باقیمانده است. تغییرات در موقعیت مطالعه و زمان وقوع، مانع از تلاشها برای مرور هزینهها و هزینه-اثربخشی شده است.
پتانسیل بهبود کیفیت زندگی، موضوع مهمی است؛ اما همچنان به صورت ناکافی گزارش شده بود. پیشرفت گزارشدهی در کارآزماییهای آینده، شواهد مربوط به این پیامد مرتبط را با بیمار تقویت خواهد کرد.
خلاصه به زبان ساده
برنامههای مدیریت بیماری برای نارسایی قلبی
سوال مطالعه مروری
ما اثرات برنامههای مدیریت بیماری را بر مرگ ناشی از نارسایی قلی یا به هر دلیلی، بستریهای مجدد در بیمارستان برای نارسایی قلبی یا به هر علتی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و هزینه-اثربخشی را در بزرگسالانی که حداقل یکبار برای نارسایی قلبی بستری شدهاند، بررسی کردیم.
پیشینه
نارسایی قلبی بر کیفیت زندگی فرد تاثیر میگذارد، عامل پرتکرار بستری در بیمارستان است و خطر مرگ بالایی دارد. دارودرمانی مرسوم، درمان اصلی است، اما ممکن است افراد از حمایت اضافی حاصل از برنامههای مدیریت بیماری که هدف آن ارائه حمایت مداوم بهجای مدیریت بحران است، سود ببرند. امکان دارد چنین برنامههایی به وسیله پرستاران متخصص، به عنوان مداخلات مبتنی بر کلینیک، یا از طریق گروههای چندرشتهای اجرا شوند. پشتیبانی مبتنی بر جامعه از این نوع میتواند به دور نگه داشتن اشخاص از بیمارستان، با بهبود روزانه مدیریت علائم و ارائه یک «سیستم هشدار زودهنگام» برای تغییرات نیازمند رسیدگی پزشکی کمک کند.
ویژگیهای مطالعه
ما جستوجوی جامعی را برای همه مطالعات مربوط به بررسی مداخلات مدیریت بیماری اختصاصی نارسایی قلبی جهت بزرگسالانی که حداقل یکبار به علت نارسایی قلبی در بیمارستان بستری شدهاند، انجام دادیم (شواهد تا 9 ژانویه 2018).
نتایج و نتیجهگیریها
ما 47 مطالعه را با مجموعا 10869 شرکتکننده برگزیدیم. بیستوهشت مطالعه مربوط به مداخلات مدیریت مورد، هفت مورد مدلهای مبتنی بر کلینیک، نه مورد مداخلات چندرشتهای و سه مطالعه قابل طبقهبندی در هیچکدام از آنها نبودند. میانگین سنی افراد در اکثر مطالعات بین 67 و 80 سال بود، گرچه 10 مطالعه بهطور متوسط دارای شرکتکنندگان جوانتر بودند و یک مورد بیشتر دربرگیرنده افراد بسیار سالخورده بود. اغلب کارآزماییها در اروپا و آمریکای شمالی انجام شده بودند، اما بقیه در چین، تایوان، ایران و ژاپن صورت گرفته بودند.
ما شواهد محدودی را برای تاثیر بر مرگومیر به علت نارسایی قلبی یافتیم؛ زیرا مطالعات کمی این پیامد را گزارش کرده بودند. برخی شواهد وجود داشت که مدیریت مورد و مداخلات چندرشتهای ممکن است مرگومیر ناشی از هر علتی را کاهش دهد، اما به نظر میرسید مطالعات مبتنی بر کلینیک تفاوت اندک یا عدم تفاوت در این مورد ایجاد میکنند. احتمالا بستری مجدد به دلیل نارسایی قلبی و به هر علتی از طریق مداخلات مدیریت مورد کاهش مییابد. مداخلات مبتنی بر کلینیک احتمالا اختلاف اندک یا عدم اختلاف در بستری مجدد ناشی از نارسایی قلبی ایجاد میکنند و امکان دارد منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در بستری مجدد ناشی از تمام دلایل شوند. مداخلات چندرشتهای میتوانند خطر بستری مجدد را برای نارسایی قلبی یا به هر دلیلی کاهش دهند.
فقط دو مطالعه به عوارض جانبی توجه کرده بودند که هر دو ذکر کردند هیچ موردی اتفاق نیفتاده است. بسیاری از مطالعات کیفیت زندگی را اندازهگیری کرده بودند، ولی انجام نتیجهگیری برای هر اثر دشوار بود؛ زیرا آنها تمایل به گزارش این موضوع به روشهای گوناگون داشتند و آن را برای تمام شرکتکنندگان خود گزارش نکرده بودند. اطلاعات درباره هزینهها و هزینه-اثربخشی محدود بود، اما نشاندهنده منفعت اندک برنامههای مدیریت بیماری غالبا به علت کاهش هزینههای بستری مجدد در بیمارستان بودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای مرگومیر ناشی از نارسایی قلبی بسیار پایین، برای مرگومیر ناشی از هر علتی پایین تا متوسط، برای بستریهای مجدد ناشی از نارسایی قلبی و هر علتی پایین تا متوسط، برای عوارض جانبی (در صورت وجود) متوسط، برای کیفیت زندگی پایین تا بسیار پایین و برای هزینهها پایین تا بسیار پایین بود. کیفیت شواهد اهمیت دارد؛ چراکه بر میزان قطعیت ما درباره اثر مداخله در پیامدهای مطلوبمان تاثیر میگذارد. برای مثال اگر کیفیت شواهد بسیار پایین باشد، ما نمیتوانیم از تاثیر مداخله مطمئن باشیم.