لاپاروسکوپی پروسیجری رایج در بسیاری از تخصص‌های جراحی است. عوارض ناشی از لاپاروسکوپی اغلب مرتبط با ورود اولیه به داخل شکم هستند. عوارض تهدید‌کننده حیات عبارت‌ هستند از آسیب به احشا (مانند روده، مثانه) یا به عروق (مثل عروق اصلی شکمی و قدامی دیواره شکمی). درباره شیوه بهینه ورود لاپاروسکوپی به حفره صفاقی، هیچ اجماع روشنی حاصل نشده است.

ارزیابی منافع و خطرات روش‌های مختلف ورود لاپاروسکوپی در جراحی زنان و غیرزنان.

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها در ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین منابع مقالات بازیابی‌شده را بررسی کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trials) مربوط به مقایسه یک روش ورود لاپاروسکوپی را در مقابل دیگری انتخاب کردیم. پیامد‌های اولیه، عوارض عمده شامل مرگ‌و‌میر، آسیب عروقی رگ‌های اصلی و عروق دیواره شکمی، آسیب احشایی مثانه یا روده، آمبولی گاز، آسیب به ارگان توپر (solid organ) و شکست در ورود (ناتوانی در دسترسی به حفره صفاقی) بودند. پیامد‌های ثانویه، دمیدن در خارج صفاق، خونریزی محل تروکار (trocar)، عفونت محل تروکار، فتق انسزیون (incisional hernia)، آسیب اومنتوم (omentum) و خونریزی رحمی بودند.

دو نویسنده این مطالعه مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. ما یافته‌ها را به صورت نسبت‌های شانس پتو (Peto OR) با 95% فاصله‌های اطمینان (CI) بیان کردیم. ما ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 ارزیابی کردیم. ما کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.

این مطالعه مروری شامل 57 RCT از جمله چهار کارآزمایی چند بازویی با مجموع 9865 شرکت‌کننده است و 25 روش مختلف ورود لاپاروسکوپی را ارزیابی کرده است. اغلب مطالعات بیماران کم‌خطر را انتخاب کرده و بسیاری از مطالعات بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) بالا و جراحی قبلی شکمی را حذف کرده بودند. همان‌طور که پیش‌بینی شده بود، پژوهشگران شواهدی را از تفاوت در عوارض عمده عروقی یا احشایی نیافتند، با توجه به این‌که برای شناسایی اختلافات محتمل در عوارض جانبی نادر اما جدی، نرخ رخداد‌ها بسیار پایین و اندازه نمونه‌ها بسیار اندک بود.
ورود باز در مقابل ورود بسته
ده RCT که ورود را با سوزن ورس (Veress) بررسی کرده بودند، آسیب عروقی را به عنوان یک پیامد گزارش کردند. در مجموع 1086 شرکت‌کننده و 10 رخداد آسیب عروقی گزارش شده بود. چهار RCT که روش ورود باز را بررسی کرده بودند، آسیب عروقی را به عنوان پیامد گزارش کردند. مجموعا 376 شرکت‌کننده و 0 رخداد آسیب عروقی ذکر شده بود. این یک مقایسه مستقیم نبود. در مقایسه مستقیم سوزن ورس و روش ورود باز، شواهد کافی برای تعیین وجود تفاوت از نظر آسیب عروقی وجود نداشت (Peto OR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 6.82؛ 4 RCT؛ n = 915؛ I² = N/A؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شواهد برای نشان دادن این‌که تفاوت‌هایی بین گروه‌ها از نظر آسیب احشایی (Peto OR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 6.08؛ 4 RCT؛ n = 915؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا شکست در ورود (Peto OR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.42؛ 3 RCT؛ n = 865؛ I² = %63؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد، کافی نبود. دو مطالعه مرگ‌و‌میر را بدون هیچ رخدادی در هر یک از گروه‌ها گزارش کرده بودند. هیچ مطالعه‌ای آمبولی گاز یا صدمه به اندام توپر را ذکر نکرده بود.
تروکار مستقیم در مقابل ورود سوزن ورس
نتایج کارآزمایی بیانگر کاهش در شکست ورود به شکم با استفاده از تروکار مستقیم در قیاس با ورود سوزن ورس است (OR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.34؛ 8 RCT؛ n = 3185؛ I² = %45، شواهد با کیفیت متوسط). شواهد برای اثبات اینکه تفاوت‌هایی میان گروه‌ها از نظر نرخ‌های آسیب عروقی (Peto OR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.96؛ 6 RCT؛ n = 1603؛ I² = %75؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، آسیب احشایی (Peto OR: 2.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 19.42؛ 5 RCT؛ n = 1519؛ I² = %25؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا آسیب اندام توپر (Peto OR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 5.65؛ 3 RCT؛ n = 1079؛ I² = %61؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. چهار مطالعه مرگ‌و‌میر را بدون هیچ رخدادی در هر یک از گروه‌ها گزارش کرده بودند. دو مطالعه آمبولی گاز را با هیچ رخدادی در یکی از گروه‌ها گزارش کرده بودند.
ورود با دید مستقیم در برابر ورود سوزن ورس
شواهد برای نشان دادن این‌که تفاوت‌هایی میان گروه‌ها از نظر نرخ‌های آسیب عروقی (Peto OR: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 6.08؛ 0.05 تا 2.85؛ 1 RCT؛ n = 186؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا آسیب احشایی (Peto OR: 0.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.34؛ 2 RCT؛ n = 380؛ I² = N/A؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. کارآزمایی‌ها پیامد‌های اولیه ما را ذکر نکرده بودند.
ورود با دید مستقیم در برابر ورود باز
شواهد برای اثبات این‌که اختلاف‌هایی میان گروه‌ها از نظر نرخ‌های آسیب احشایی (Peto OR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 6.50؛ 2 RCT؛ n = 392؛ I² = N/A؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، آسیب اندام توپر (Peto OR: 6.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 316.67؛ 1 RCT؛ n = 60؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا شکست در ورود (Peto OR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 4.09؛ 1 RCT؛ n = 60؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. دو مطالعه آسیب عروقی را با هیچ رخدادی در هر یک از گروه‌ها گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌ها پیامد‌های اولیه ما را ذکر نکرده بودند.
تروکار‌ها با گسترش شعاعی (STEP) در مقابل تروکار‌های گسترش‌نیافته
شواهد برای نشان دادن این‌که تفاوت‌هایی بین گروه‌ها از لحاظ نرخ‌های آسیب عروقی (Peto OR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 1.21؛ 2 RCT؛ n = 331؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، آسیب احشایی (Peto OR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 6.37؛ 2 RCT؛ n = 331؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا آسیب اندام توپر (Peto OR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 16.91؛ 1 RCT؛ n = 244؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. کارآزمایی‌ها پیامد‌های اولیه ما را گزارش نکرده بودند.
سایر مطالعات طیف وسیعی را از روش‌های دیگر ورود لاپاروسکوپی مقایسه کردند، اما کیفیت همه شواهد بسیار پایین بود و شواهد برای تائید استفاده از یک روش در مقابل دیگری کافی نبود.

به‌طورکلی شواهد برای تائید استفاده از یک روش ورود لاپاروسکوپی در برابر دیگری کافی نبود. محققان به برتری ورود تروکار مستقیم در مقابل ورود سوزن ورس از نظر شکست در ورود اشاره می‌کنند. اغلب شواهد کیفیت بسیار پایینی داشتند؛ محدودیت‌های اصلی، عدم دقت (به دلیل اندازه نمونه‌های کوچک و نرخ‌های بسیار کم رخدادها) و خطر سوگیری مرتبط با گزارش‌دهی ضعیف شیوه‌های مطالعه بودند.